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消化道出血的住院诊疗指南

一、入院评估

1.病史采集

详细询问患者呕血、黑便或便血的情况，包括首次出现的时间、频率、颜色、量以及性状。了解有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等伴随症状，腹痛的部位、性质、程度、发作规律以及与进食的关系。询问既往有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎、食管炎等消化系统疾病史，是否有心血管疾病、血液系统疾病等其他系统疾病，以及是否长期服用非甾体类抗炎药、抗凝药等可能导致消化道出血的药物。还需了解患者的饮酒史、饮食习惯等。

2.体格检查

进行全面的体格检查，重点关注生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者的神志、精神状态、面色、皮肤色泽、有无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。检查腹部体征，包括有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，肠鸣音是否正常等。同时，检查浅表淋巴结有无肿大，有无贫血貌等。

3.实验室检查

-血常规：了解血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等指标，判断贫血的程度。动态监测血常规变化，有助于评估出血的进展情况。

-凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，了解患者的凝血状态，排查是否存在凝血功能障碍导致的出血。

-肝肾功能：检测肝功能指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、白蛋白等，肾功能指标如血肌酐、尿素氮等，评估肝脏和肾脏的功能，了解是否存在肝硬化、肝肾综合征等基础疾病。

-血型及交叉配血：为可能的输血治疗做好准备。

-大便潜血试验：明确粪便中是否存在潜血，对于判断是否有持续出血有重要意义。

-其他：根据患者的具体情况，可检测肿瘤标志物、传染病指标等。

4.影像学检查

-胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法。一般在出血后24-48小时内进行急诊胃镜检查，能够直接观察食管、胃和十二指肠的黏膜病变，明确出血的部位和病因，并可在直视下进行止血治疗。

-结肠镜检查：适用于下消化道出血的患者，可明确结肠和直肠的病变情况。对于不明原因的下消化道出血，可在出血停止后进行结肠镜检查。

-X线钡餐检查：对于不宜进行胃镜检查的患者，可考虑X线钡餐检查。但该检查对黏膜病变的诊断准确性不如胃镜，且不能进行止血治疗。

-腹部CT检查：有助于发现腹部脏器的病变，如肝脏、脾脏、胰腺等的病变，对于判断是否存在肿瘤、血管畸形等病因有一定帮助。

二、病情判断与分级

1.出血量的估计

-大便潜血试验阳性：提示每日出血量在5-10ml以上。

-黑便：一般每日出血量在50-100ml以上。

-呕血：胃内积血量达250-300ml时可引起呕血。

-周围循环衰竭：当出血量超过400-500ml时，可出现头晕、乏力、心慌等症状；出血量超过1000ml时，可出现休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

2.病情分级

-轻度出血：出血量少于500ml，患者一般情况良好，生命体征基本正常，仅有头晕、乏力等轻微症状。

-中度出血：出血量在500-1000ml之间，患者出现头晕、心慌、口渴等症状，脉搏加快，血压可轻度下降。

-重度出血：出血量超过1000ml或循环血量的20%以上，患者出现休克症状，如烦躁不安、神志不清、血压下降、尿量减少等。

三、治疗方案

1.一般治疗

-卧床休息：患者应绝对卧床休息，保持安静，避免情绪激动和紧张。

-禁食与饮食调整：对于大量出血的患者，应禁食，待出血停止后，可逐渐给予流食、半流食，然后过渡到正常饮食。对于少量出血且无呕血的患者，可给予温凉、清淡的流食。

-吸氧：对于有缺氧表现的患者，给予吸氧治疗，以改善组织缺氧状态。

-监测生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量等变化，及时发现病情变化并进行处理。

2.补充血容量

-输液：立即建立静脉通道，快速输入生理盐水、平衡盐溶液等晶体液，以补充血容量，维持有效循环血量。

-输血：对于出血量大、出现休克症状的患者，应及时输血。输血的指征为：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血时应注意避免输血过多、过快，以免引起急性肺水肿等并发症。

3.止血治疗

-药物止血

-抑酸药物：常用的有质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、兰索拉唑等，H?受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁等。抑酸药物可以提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血功能，有利于止血。

-生长抑素及其类似物