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《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2025版》解读

我将从指南的背景意义、核心内容变动、新增要点解读、临床应用影响等角度出发，结合写作素材里的相关信息，对《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2025版》进行全面且深入的解读。

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2025版》解读

一、指南更新背景与意义

在重症医学领域，ICU患者的镇痛和镇静治疗一直是关键环节。随着医学研究的深入以及临床实践经验的积累，旧版指南在部分内容上已无法满足当下精准化、个体化医疗的需求。《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2025版》应运而生，其更新旨在进一步规范临床操作，提升ICU患者的治疗体验与预后效果。新指南基于大量最新的临床研究数据以及多中心协作成果，对镇痛和镇静治疗的各个方面进行了重新审视与优化，为临床医护人员提供了更为科学、实用的指导。

二、核心内容解读

（一）评估体系优化

疼痛评估工具细化：新版指南进一步强调了疼痛评估的重要性，针对不同状态的患者推荐了更为精准的评估工具。对于能够正常沟通交流的患者，数字评价量表（NRS）依然是首选，其能直观反映患者主观疼痛感受。而对于意识障碍、无法言语表达的患者，重症监护疼痛观察工具（CPOT）和行为疼痛量表（BPS）得到重点推荐。相较于旧版，指南补充了更多关于这两种工具在特殊场景下的应用细节，比如在神经重症患者中，可使用CPOT的修订版（CPOT-Neuro），以更准确地捕捉细微疼痛表现，为后续镇痛方案调整提供可靠依据。

镇静深度评估新考量：在镇静深度评估方面，Richmond躁动镇静量表（RASS）和镇静躁动评分（SAS）继续作为主要评估工具。但2025版指南特别指出，需结合患者的基础疾病、治疗阶段以及个体差异，动态调整镇静目标值。例如，对于一些合并心血管疾病的患者，在保证患者安静配合治疗的前提下，适当提高镇静目标值（如RASS目标值调整为-1~+1），可减少因过度镇静引发的血流动力学不稳定等风险，体现了“个体化”评估的理念。

（二）药物治疗策略革新

镇痛药物选择与联用优化：

非阿片类药物地位提升：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）等非阿片类药物在镇痛治疗中的基础地位进一步巩固。指南明确指出，在患者无使用禁忌证的情况下，应优先使用这类药物进行基础镇痛。如对乙酰氨基酚，不仅具有良好的阿片节约效应，总体安全性也较高。但需注意，对于肝功能不全或低体重患者，应严格控制总日剂量（如≤2-3g/d），并密切监测肝功能变化。

阿片类药物精准应用：在阿片类药物选择上，强调优先使用短效品种，如芬太尼、瑞芬太尼等。对于肾功能不全患者，明确避免使用吗啡，因其活性代谢产物M6G易在体内积聚，可优先选择芬太尼、舒芬太尼或美沙酮等，并根据肾功能调整剂量。同时，针对阿片诱发痛觉过敏（OIH）现象，尤其是瑞芬太尼高剂量、长时间暴露后可能出现的问题，指南建议临床关注剂量控制，并可考虑联合使用N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂（如低剂量氯胺酮）来缓解。

辅助镇痛药物拓展：新增了对α2-激动剂（右美托咪定/可乐定）在ICU镇痛镇静中的详细指导。这类药物具有一定的镇痛和阿片节约特性，适用于需要轻度可唤醒镇静以及改善夜间睡眠模式的患者。不过，2025年的多中心随机对照试验（RCT）显示，相较于丙泊酚，右美托咪定在缩短拔管时间方面并无显著优势，因此临床使用时需根据患者具体情况（如谵妄高危、睡眠质量差或需保持沟通合作等）个体化选择。此外，对于神经病理性疼痛明显的患者，可在拔管后或夜间疼痛发作时，短期、低剂量试用加巴喷丁或普瑞巴林，但需警惕FDA警示的与阿片类药物、呼吸基础疾病合用可能导致的呼吸抑制风险，尤其是老年、慢阻肺或睡眠呼吸障碍患者。

镇静药物使用规范更新：

非苯二氮?类药物主导：延续旧版理念并强化，新版指南再次强调尽量避免使用苯二氮?类药物进行常规镇静，推荐使用丙泊酚、右美托咪定等非苯二氮?类药物。丙泊酚起效迅速、作用时间短，可根据患者镇静需求快速调整剂量，但需注意长时间（48小时）以50-60mg/kg/min的速度输注可能引发丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，使用时应每周检查2-3次甘油三酯水平。右美托咪定则具有独特的优势，能在提供镇静的同时保留患者一定的唤醒能力，且对呼吸抑制作用较弱，适合一些需要与患者保持互动交流的治疗场景。

药物联用与滴定原则细化：当单一镇静药物无法满足临床需求时，指南给出了更为明确的药物联用建议及滴定原则。例如，在某些血流动力学不稳定且需要深度镇静的患者中，可谨慎联合使用丙泊酚和右美托咪定，但需密切监测患者的血压、心率等生命体征变化，并采用“小剂量起始、逐步滴定”的方式，直