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泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识解读

摘要

泌尿系统结核是由结核分枝杆菌引起的泌尿系统慢性感染性疾病，多继发于肺结核，少数可继发于骨关节结核、消化道结核等。由于其起病隐匿、临床表现缺乏特异性，容易被误诊或漏诊，若治疗不及时，可导致肾功能严重损害甚至肾功能衰竭，严重影响患者的生活质量。近年来，随着结核病发病率的回升及诊疗技术的发展，关于泌尿系统结核的诊断与治疗不断涌现新的证据和经验。为规范临床诊疗行为，提高泌尿系统结核的诊治水平，相关领域专家制定了《泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识》（以下简称“共识”）。本文将对该共识进行全面解读，从疾病概述、诊断方法、治疗策略、特殊人群处理及随访管理等方面进行系统阐述，为临床医师提供实践指导。

一、泌尿系统结核的概述

1.1流行病学特征

近年来，全球结核病发病率呈上升趋势，泌尿系统结核作为肺外结核的常见类型，其发病率也随之增加。在我国，泌尿系统结核约占肺外结核的15%~20%，多见于20~40岁的青壮年，男性发病率略高于女性。泌尿系统结核的发生与肺结核密切相关，约80%~90%的泌尿系统结核患者既往有肺结核病史或结核接触史，结核分枝杆菌通过血液传播到达肾脏，逐渐引起肾脏、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系统器官的感染。

1.2病理生理过程

泌尿系统结核的病理过程主要分为以下几个阶段：

-原发感染期：结核分枝杆菌经血液到达肾脏，在肾小球周围毛细血管丛中形成微小病灶，多数病灶可自行愈合，无临床症状，仅少数患者的病灶继续发展。

-肾皮质结核期：若原发病灶未愈合，结核分枝杆菌可在肾皮质内缓慢繁殖，形成较大的结核结节，此时患者仍无明显症状，称为“临床前期”。

-肾髓质结核期：病变逐渐向肾髓质蔓延，侵犯肾小管、肾乳头等结构，引起肾乳头溃疡、坏死，进而形成空洞。此时患者开始出现临床症状，如尿频、尿急、尿痛等。

-泌尿系统播散期：结核分枝杆菌可随尿液下行，侵犯输尿管、膀胱、尿道等部位，导致输尿管狭窄、膀胱挛缩、尿道狭窄等并发症，严重者可引起肾功能损害。

1.3临床特点

泌尿系统结核的临床表现多样，早期症状不典型，随着病情进展逐渐出现特异性表现：

-膀胱刺激症状：是泌尿系统结核最常见的症状，表现为尿频、尿急、尿痛，且进行性加重。早期是由于结核分枝杆菌刺激膀胱黏膜引起，后期则因膀胱挛缩导致膀胱容量减少所致。

-血尿和脓尿：血尿多为终末血尿，是由于肾乳头溃疡出血引起；脓尿表现为尿液浑浊，含有大量脓细胞，是肾脏结核病灶液化坏死的产物。

-腰痛：少数患者可出现腰部隐痛或钝痛，若结核病灶破裂引起肾周脓肿，则可出现剧烈腰痛。

-全身症状：部分患者可出现低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，多见于病情严重或合并其他部位结核的患者。

-并发症表现：晚期患者可出现输尿管狭窄、膀胱挛缩、尿道狭窄等并发症，表现为排尿困难、尿失禁、肾积水等，严重者可发展为肾功能衰竭。

二、泌尿系统结核的诊断方法

2.1临床诊断

共识强调，泌尿系统结核的临床诊断需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查结果综合判断：

-病史采集：详细询问患者的肺结核病史、结核接触史、既往治疗情况，以及是否存在尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛等症状。

-体格检查：多数患者体格检查无明显阳性体征，部分患者可出现肾区叩击痛、膀胱区压痛等。若合并附睾结核，可触及附睾硬结。

-初步判断：对于有结核病史或接触史，出现不明原因的膀胱刺激症状、血尿、脓尿，且常规抗生素治疗无效的患者，应高度怀疑泌尿系统结核的可能。

2.2实验室检查

2.2.1尿液检查

-尿常规：尿液常呈酸性，可见红细胞、白细胞、脓细胞。

-尿沉渣找抗酸杆菌：取清晨第一次尿液标本，连续检查3~5次，阳性率约为50%~70%。但需注意，尿液中的非结核分枝杆菌也可呈抗酸染色阳性，需结合其他检查鉴别。

-尿结核分枝杆菌培养：是诊断泌尿系统结核的金标准，阳性率约为80%~90%，但培养时间较长（4~8周），不利于早期诊断。

-尿结核分枝杆菌核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）技术检测尿中结核分枝杆菌DNA，具有快速、敏感的特点，但易出现假阳性，需严格控制实验条件。

2.2.2血液检查

-血常规：部分患者可出现贫血、白细胞计数正常或轻度升高。

-血沉：多数患者血沉增快，可反映病情的活动程度。

-结核抗体检测：检测血清中的结核抗体，阳性率约为60%~80%，但特异性较低，不能作为确诊依据。

-γ-干扰素释放试验（IGRA）：包括T-SPOT.TB和QFT-GIT，通过检测结核分枝杆菌特异性抗原刺激T细胞产生的γ-干扰素来诊断结核感染，敏感性和特异性均较高，对泌尿系统结核的诊断具有重要参考价值。

2.3影像学检查

2.3.1X线检查

-尿路平片（KUB）：可显示肾区钙化灶，呈斑点状、斑块状