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数字孪生病房护理查房记录

一、疾病介绍

2型糖尿病是一种由遗传和环境因素共同作用引起的代谢性疾病，其主要特征是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷，导致血糖水平升高。随着病情的进展，长期高血糖会对全身多个器官和系统造成损害，糖尿病肾病便是常见的慢性并发症之一。

糖尿病肾病V期，即终末期肾衰竭，此时患者的肾脏功能已严重受损，肾小球滤过率显著下降，常伴有大量蛋白尿、水肿、高血压等症状，需要依赖肾脏替代治疗（如透析）来维持生命。此阶段患者病情复杂，护理难度较大，需要全面、细致的护理干预以提高生活质量，延缓病情进展。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“发现血糖升高15年，双下肢水肿伴尿量减少1月”入院。15年前，患者在体检时发现空腹血糖为8.7mmol/L，餐后2小时血糖为13.2mmol/L，被诊断为2型糖尿病。起初通过口服二甲双胍（0.5g，每日3次）进行治疗，血糖控制尚可，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖在8.5-10.0mmol/L之间。

5年前，患者出现微量白蛋白尿，尿微量白蛋白/肌酐比值为35mg/g，诊断为糖尿病肾病Ⅲ期。此后，在医生建议下调整治疗方案，加用胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射）控制血糖，并服用依那普利（10mg，每日1次）降低尿蛋白。期间，患者血糖波动较大，空腹血糖有时可达8.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖甚至超过12.0mmol/L。

1月前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈对称性，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，按压有凹陷，且尿量明显减少，每日尿量约500ml。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病合并糖尿病肾病V期”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，目前服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制在140-150/90-95mmHg之间。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态欠佳，体型偏胖，身高172cm，体重78kg，体质指数（BMI）为26.4kg/m2。入院体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg。

（二）症状与体征

水肿：双下肢重度水肿，膝关节以下皮肤紧绷发亮，按压后凹陷恢复时间超过30秒，伴有阴囊轻度水肿。

尿量：入院后每日尿量约450-550ml，尿色深黄，泡沫较多。

皮肤：双下肢皮肤温度稍低，未见明显破损及溃疡，但皮肤弹性较差。

其他：患者诉时有乏力、食欲减退，夜间睡眠质量差，易醒。

（三）实验室检查

血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。

肾功能：血肌酐685μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）12ml/（min?1.73m2）。

尿常规：尿蛋白（++++），尿潜血（+），尿比重1.010。

电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L。

血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

（四）心理社会评估

患者因病情严重，需长期治疗且可能面临透析，存在焦虑、恐惧心理，担心治疗效果及家庭经济负担。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解较少，护理配合度有待提高。患者退休前为工人，家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保。

四、护理问题

体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关，表现为双下肢及阴囊水肿，尿量减少。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、蛋白质丢失过多有关，患者出现乏力、体重有下降趋势。

血糖过高：与胰岛素剂量不足、饮食控制不佳有关，空腹及餐后血糖均高于正常范围。

有皮肤完整性受损的风险：与双下肢水肿、皮肤弹性差有关。

焦虑：与病情严重、担心预后及经济负担有关。

知识缺乏：患者及家属对糖尿病肾病V期的治疗、护理及自我管理知识了解不足。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

密切监测患者尿量、体重变化，每日定时测量体重，准确记录24小时出入量，若尿量持续减少或体重短期内明显增加，及时报告医生。

遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mg，每日1次静脉注射），观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾、低钠）等不良反应。

指导患者卧床休息时抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的衣物和鞋袜，防止影响血液循环。

限制水钠摄入，每日饮水量控制在前一日尿量加500ml左右，食盐摄