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肝内外胆管结石胆管炎诊疗指南

一、概述

肝内外胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，以及肝外胆管结石，常合并胆管炎。胆管炎是因胆管梗阻、细菌感染而引发的胆管炎症，严重时可导致感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，是我国常见且难治的胆道系统疾病。

二、病因和发病机制

（一）病因

1.胆道感染：肠道细菌逆行感染是常见原因，如大肠杆菌、克雷伯菌等。感染导致胆管黏膜炎症、溃疡，促使胆色素钙沉淀形成结石核心。

2.胆道寄生虫：蛔虫、华支睾吸虫等寄生虫可进入胆管，其虫体、虫卵及代谢产物可作为结石核心，诱发结石形成。

3.胆汁淤滞：胆管狭窄、胆管解剖变异、Oddi括约肌功能失调等因素可引起胆汁排出不畅，胆汁中的胆色素、胆固醇等成分容易沉积形成结石。

4.胆管解剖变异：如先天性胆管扩张症，胆管壁薄弱、胆汁引流不畅，易发生胆汁淤积和结石形成。

5.代谢因素：胆汁中胆固醇、胆盐和卵磷脂的比例失调，可导致胆固醇过饱和而析出结晶，形成胆固醇结石。

（二）发病机制

结石导致胆管梗阻，胆汁引流不畅，细菌在胆管内大量繁殖，产生毒素，引起胆管黏膜炎症、水肿，进一步加重梗阻。炎症可向周围组织蔓延，导致肝脓肿、胆管穿孔等并发症。同时，细菌和毒素可进入血液循环，引起全身感染和脓毒症。

三、临床表现

（一）症状

1.腹痛：多为右上腹或剑突下持续性胀痛或绞痛，可向右肩部或背部放射。疼痛程度不一，与结石部位、梗阻程度及炎症轻重有关。

2.寒战、高热：体温可高达39℃-40℃，呈弛张热型。这是由于细菌感染释放内毒素入血，引起全身炎症反应。

3.黄疸：结石阻塞胆管导致胆汁排泄受阻，胆红素反流入血，出现皮肤、巩膜黄染。黄疸程度与梗阻程度有关，部分患者可伴有皮肤瘙痒。

4.消化道症状：如恶心、呕吐、食欲不振等，是由于胆管炎症刺激胃肠道所致。

（二）体征

1.腹部压痛：右上腹或剑突下有明显压痛，部分患者可触及肿大的胆囊。

2.Murphy征：检查者将左手平放于患者右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱患者深吸气，如因疼痛而突然屏气，则为Murphy征阳性，提示胆囊炎症。

3.肝区叩击痛：肝区有叩击痛，提示肝脏可能有炎症或脓肿形成。

4.休克表现：严重胆管炎患者可出现血压下降、脉搏细速、神志淡漠等休克表现，是病情危重的标志。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示感染存在。

2.肝功能：血清总胆红素、直接胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝功能指标可不同程度升高，反映肝细胞损伤和胆管梗阻情况。

3.凝血功能：部分患者可出现凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低等凝血功能异常，与肝功能受损有关。

4.血培养：在寒战、高热时采血培养，可发现病原菌，有助于选择敏感抗生素治疗。

（二）影像学检查

1.超声检查：是首选的检查方法，可清晰显示肝内外胆管结石的部位、大小、数量及胆管扩张情况，还可发现胆囊病变。其优点是无创、便捷、可重复性强。

2.CT检查：能更准确地显示结石的分布、胆管扩张程度及周围组织的情况，对于诊断复杂的肝内外胆管结石及鉴别诊断有重要价值。

3.磁共振胰胆管造影（MRCP）：是一种无创的胆管成像技术，可清晰显示胆管系统的形态和结构，对胆管结石的诊断准确性较高，尤其适用于对碘过敏或不宜行有创检查的患者。

4.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察十二指肠乳头及胆管开口情况，并可进行造影、取石、引流等治疗操作。但该检查为有创检查，有引起胰腺炎、出血、穿孔等并发症的风险。

5.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：适用于肝内胆管扩张明显的患者，可清晰显示肝内胆管结石的分布和胆管梗阻部位。但该检查为有创检查，有出血、胆漏等并发症的可能。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现（腹痛、寒战、高热、黄疸等）、体征（腹部压痛、Murphy征等）及辅助检查结果（超声、CT、MRCP等），一般可明确诊断。对于诊断不明确的患者，可结合ERCP、PTC等检查进一步明确。

（二）鉴别诊断

1.急性胆囊炎：主要表现为右上腹疼痛、压痛、Murphy征阳性，但一般无黄疸或黄疸较轻，超声检查可发现胆囊炎症改变，而胆管无明显结石及扩张。

2.消化性溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。

3.急性胰腺炎：上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高，CT检查可发现胰腺肿胀、渗出等改变。

4.肝癌：部分肝癌患者可出现右上腹疼痛、黄疸等症状，但一般无寒战、高热，AFP等肿瘤标志物可升高，CT、MRI等检查可发现肝脏占位性病变。

六、治疗

（一）非手术治疗

1.一般治疗：患者应卧床休息，