老年健康评估.docxVIP

老年健康评估

体检表格

姓名：________________________性别：______________________年龄：______________________

一、基本信息：

1.个人背景：

a)职业：____________________________

b)受教育程度：________________________

c)婚姻状况：________________________

d)家庭住址：__________________________

2.既往病史：

a)糖尿病：□有□无

b)高血压：□有□无

c)心血管疾病：□有□无

d)中风：□有□无

e)癌症：□有□无

f)骨质疏松：□有□无

g)其他（请注明）：_______________________

3.家族病史：

a)糖尿病：□有□无

b)高血压：□有□无

c)心血管疾病：□有□无

d)中风：□有□无

e)癌症：□有□无

f)骨质疏松：□有□无

g)其他（请注明）：_______________________

二、身体测量：

1.身高：________cm

2.体重：________k