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老年病专家评估

尊敬的用户，

以下是根据您给出的任务名称，为您准备的老年病专家评估表格。请您根据表格内容，逐一回答问题，并根据实际情况填写相应的选项或文字。评估表格旨在了解您的健康状况，以便专家更准确地评估并给出相关建议。请您放心，您提供的信息将仅用于评估和咨询目的，并将严格保密。

评估表格如下：

您的基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮箱：

1.个人史：

-是否有慢性病史？如果有，请列举具体病种。

-是否有手术史？如果有，请列举具体手术类型和时间。

2.身体状况：

-是否有高血压？（是/否）

-是否有糖尿病？（是/否）

-是否有心脏病？（是/否）

-是否有肺部疾病？（是/否）

-是否有骨质疏松症？（是/否）

3.日常生活活动能力：

-是否需要他人帮助进行日常活动？（是/否）

-是否有行动不便或需要使用助行器？（是/否）

-是否有认知障碍或记忆力减退？（是/否）

4.饮食习惯：

-是否有营养不良或偏食？（是/否）

-是否有饮食过度或暴饮暴食？（是/否）

-是否有食物过敏？（是/否）

-是否有食欲减退或摄食不足？（是/否）

5.睡眠情况：

-是否睡眠质量差？（是/否）

-是否存在入睡困难或早醒？（是/否）

-是否有多次夜间起床或多梦？（是/否）

6.心理健康：

-是否感到孤独或抑郁？（是/否）

-是否存在焦虑情绪或情绪波动明显？（是/否）

-是否有缺乏自信或自我价值感？（是/否）

7.免疫功能：

-是否存在频繁感冒或易感染？（是/否）

-是否有自身免疫性疾病？（是/否）

-是否有接受过免疫疗法或免疫调节药物？（是/否）

请根据实际情况，回答以上问题，并补充其他信息或症状，以便专家全面了解您的健康状况。

评估表格填写完毕后，请将表格通过电子邮件发送至专家邮箱（邮箱地址）或提交给我们的在线咨询平台。您的评估结果将尽快由专家进行分析，并给出相应的建议。

再次感谢您的配合和信任！如有任何疑问，请随时联系我们。

祝您身体健康！

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