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溃疡病疫苗抗原检测

溃疡病疫苗抗原检测体检表格

体检日期:_______________性别:_______________年龄:_______________

基本信息:

姓名:______________________________

联系电话:_________________________

身份证号码:______________________

医疗史:

1.是否曾经被诊断患有溃疡病?

-[]是（如果是，请填写以下问题1.1.1~1.1.3）

-[]否（跳过问题1.1.1~1.1.3）

1.1.1曾接受过溃疡病治疗吗?

-[]是

-[]否

1.1.2接受治疗的时间和方式:_______________________________

1.1.3治疗效果是否满意?

-[]是

-[]否

2.是否曾接种过溃疡病疫苗?

-[]是（如果是，请填写以下问题2.1）

-[]否（跳过问题2.1）

2.1接种疫苗的时间:_______________________________

症状描述:

请在以下症状中打勾，以表示您是否有以下症状。

3.体重减轻

-[]无

-[]有

4.胃痛或胃灼热感

-[]无

-[]有

5.消化不良

-[]无

-[]有

6.食欲减退

-[]无

-[]有

7.呕吐

-[]无

-[]有

8.黑便或血便

-[]无

-[]有

9.肚子鼓胀感

-[]无

-[]有

10.恶心

-[]无

-[]有

11.其他症状:_____________________

12.我目前的症状是否持续发作或有加重的趋势?

-[]持续发作

-[]有加重的趋势

-[]没有

其他问题:

请回答以下问题，以便医生更好地了解您的状况。

13.您是否患有其他慢性疾病?

-[]是（如果是，请填写以下问题13.1）

-[]否（跳过问题13.1）

13.1其他慢性疾病的名称:____________________________

14.您是否正在服用其他药物?

-[]是（如果是，请填写以下问题14.1）

-[]否（跳过问题14.1）

14.1您正在服用的药物名称:___________________________

15.您是否有过敏史?

-[]是（如果是，请填写以下问题15.1）

-[]否（跳过问题15.1）

15.1您对哪些物质过敏?______________________________

16.您是否有任何其他需要医生注意的问题/症状?

___________________________

___________________________

___________________________

本人郑重声明：所提供的信息均属实，如有任何虚假陈述，本人愿意承担由此造成的一切后果。

签字:_________________________

以上为溃疡病疫苗抗原检测的体检表格，希望能够为您提供帮助。如果您还有任何其他问题或需要进一步咨询，请随时与我们联系。祝您健康。