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莱姆病抗体检测

莱姆病抗体检测体检表格

序号：________

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

联系电话：__________________

邮箱：______________________

地址：______________________

一、基本信息

1.是否曾经发现有过莱姆病感染史？

()是

()否，如否，请跳过2至5项，直接填写联系方式

2.莱姆病症状

请勾选您曾经或目前有的莱姆病症状，或者在“否”选项后填写相关信息。

()全身性疼痛

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()疲倦乏力，无力

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()食欲减退/体重减轻

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()高热/低烧

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()颤抖/震颤

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()恶心/呕吐

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()头痛/头晕

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()心悸/心动过速

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()肌肉酸痛

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()骨骼关节疼痛

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()皮肤发红/破损

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()进食或呼吸困难

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()视力问题/眼红或疼痛

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()听力问题/耳鸣或听力减退

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()语言障碍/说话困难

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()记忆力减退/注意力不集中

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()睡眠障碍/失眠或睡眠过多

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()牙齿或口腔问题

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3.吸虫感染

您是否曾经接触过吸虫或居住在吸虫流行区？

()是

()否，如否，请跳过4至5项

4.体表红皮病

您是否曾经患有体表红皮病？

()是

()否，如否，请跳过5项

5.其他相关症状或信息

请列举其他与莱姆病相关的症状、疾病或医学史：

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二、家族史

请填写下列与莱姆病相关的家族病史：

1.亲属中是否有人患有莱姆病？

()是，请列出亲属关系和患病情况：

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______________________________

()否，如否，请跳过2项

2.亲属中是否有人患有其他与莱姆病相关的症状或疾病？请列出相关症状或疾病及患病情况：

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三、检测要求

1.您希望进行莱姆病抗体检测的具体原因是什么？

()曾经接触过莱姆病风险区域

()出现与莱姆病相关症状

()家族中有莱姆病患者或相关疾病

()其他原因，请注明：

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2.是否曾经进行过莱姆病抗体检测？

()是，请提供相关报告复印件

()否

四、个人健康信息

1.过敏史

请填写您的过敏史及过敏源：

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