医院感染防控工作方案与实施细则.docxVIP

医院感染防控工作方案与实施细则

一、总则

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全底线的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性与公信力。为全面落实国家相关法规要求，结合本院实际诊疗特点，特制定本方案及实施细则，旨在构建科学、系统、可持续的感染防控体系，并明确各部门、各环节的责任与执行标准。本方案适用于全院所有科室、医护人员、实习进修人员及后勤保障团队，并需根据医学发展与政策更新动态调整完善。

二、组织架构与职责分工

（一）感染防控领导小组

由院长担任组长，分管副院长、感控科主任任副组长，成员涵盖医务部、护理部、检验科、后勤保障部及临床科室主任代表。主要职责包括审定防控策略、统筹资源调配、监督方案落地，并每季度召开专题会议分析感染数据与改进方向。

（二）感控科核心职能

作为执行中枢，感控科需牵头制定细化操作流程、开展全员培训考核、监测重点科室（手术室/ICU/新生儿科等高风险区域）的感染指标，并对暴发事件启动应急响应。同时，需联合检验科建立微生物监测网络，定期发布耐药菌流行趋势预警。

（三）科室感控小组

各临床科室需设立以科主任为组长、护士长为副组长的感控小组，指定1名专职感控护士负责日常督查。其核心任务是将防控要求融入科室晨会、交接班等常规工作，对本科室感染病例进行溯源分析，并每月向感控科提交《科室感染风险评估表》。

三、重点环节防控细则

（一）手卫生管理

手卫生是降低交叉感染最经济有效的措施，需重点强化“五个时刻”的执行：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。

设施保障：各诊疗单元洗手池旁需配备含醇速干手消毒剂（ABHR），并确保其在有效期内；新生儿暖箱、透析机等设备旁需放置便携ABHR，避免因距离导致的依从性下降。

监督与反馈：感控护士通过现场观察与监控抽查相结合的方式，每月统计手卫生依从率，并对未达标人员进行一对一指导，而非简单通报批评。

（二）清洁消毒与灭菌管理

1.环境清洁

高频接触表面：对门把手、床栏、心电监护仪按钮等表面，需采用“一巾一消毒”模式，使用含氯消毒剂（浓度需根据污染程度调整）擦拭，清洁工具分区域专用，避免跨区域污染。

终末消毒：患者出院或转科后，需对床单位进行“清洁-消毒-再清洁”三步法处理，重点关注床垫缝隙、床头柜抽屉等易忽略部位，消毒后由感控护士抽样检测表面菌落数，合格后方可开放使用。

2.医疗器械处理

复用器械：严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，清洗环节需采用多酶清洗剂，并通过目测与ATP生物监测双重验证清洁效果；灭菌物品需标注灭菌日期、失效期及责任人，植入类器械必须每批次进行生物监测合格后方可使用。

一次性用品管理：严禁重复使用一次性无菌物品，科室需建立领用登记制度，对包装破损、超过有效期的物品实行“零容忍”处理，直接销毁并追溯原因。

（三）重点人群与高风险操作防控

1.耐药菌感染患者管理

早期识别：对ICU、呼吸科等重点科室患者，入院48小时内完成多重耐药菌筛查，确诊后立即启动接触隔离措施，在床头悬挂醒目标识，并为患者配备专用诊疗用品。

去定植干预：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）携带者，需在感染科指导下实施鼻腔、皮肤去定植治疗，降低传播风险。

2.侵入性操作防控

导管相关感染：中心静脉导管（CVC）穿刺前需严格皮肤消毒（氯己定-酒精复合制剂，消毒直径≥8cm，作用时间≥30秒），穿刺后每日评估导管必要性，无指征时尽早拔除；呼吸机相关性肺炎（VAP）防控需落实抬高床头30°-45°、每日唤醒与脱机评估、口腔护理每6小时一次等措施。

四、监测与预警机制

（一）感染病例监测

主动监测：感控科每日通过电子病历系统筛查“发热待查”“术后不明原因发热”等关键词，结合检验科细菌培养结果，主动识别感染病例，避免依赖临床科室被动上报的滞后性。

目标性监测：针对手术部位感染（SSI），需追踪患者术后30天内（植入物手术为90天）的切口愈合情况，通过电话随访与门诊复查相结合的方式，确保数据完整，并分析手术时间、术中出血量、抗菌药物使用等因素与感染的关联性。

（二）暴发事件应急处置

当出现3例及以上同源感染病例（如同一科室短期内连续发生耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染），需立即启动应急预案：

1.控制源头：隔离患者，暂停相关区域接收新患者，追溯感染源（如医疗器械、医护人员手卫生、环境表面等）；

2.协同调查：由感控科牵头，联合检验科进行环境采样与菌株基因测序比对，锁定传播途径；

3.全院通报：事件处置后召开专题分析会，公开问题根源与整改措施，避免类似事件重复发生。

五、培训与考核

（一）分层培训体系

新入职人员：岗前培训需包含感染防控理论（如标准预防、职业暴露处理流程）与实操考核（如手卫生、穿脱防护服），考核合格方可上岗；

在岗人员：每季度