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脑血管后循环缺血专家共识解读

后循环缺血，作为缺血性脑血管病中的一个重要组成部分，因其临床表现复杂多变、诊断困难以及潜在的严重后果，长期以来备受临床关注。近年来，随着影像学技术进步和临床研究深入，相关领域的专家学者共同努力，形成了关于后循环缺血的专家共识。这份共识不仅是对现有知识的系统梳理，更为临床实践提供了宝贵的指导。本文旨在对这一共识的核心内容进行解读，以期帮助临床医师更好地理解和应用。

一、后循环缺血：概念的厘清与重要性再认识

共识首先强调了对“后循环缺血”概念的精准把握。它特指由于后循环血管（主要包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支）的狭窄或闭塞导致的脑组织缺血性病变，可以表现为短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死。这一概念取代了以往“椎基底动脉供血不足”等不够精确或易引起混淆的术语，更侧重于缺血的本质。

后循环供应脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞叶内侧等处，这些区域不仅结构关键，功能复杂，其血供特点也增加了缺血事件的复杂性和严重性。共识明确指出，后循环缺血并非一个孤立的疾病，而是一组具有共同病理生理基础的临床综合征。对其重要性的再认识，有助于提升临床警惕性，减少漏诊和误诊。

二、诊断：挑战与共识下的规范化路径

后循环缺血的诊断一直是临床实践中的难点之一，其症状多样且缺乏特异性，从头晕、眩晕到肢体无力甚至意识障碍，跨度极大。专家共识为此提供了规范化的诊断路径。

1.详尽的病史采集与体格检查是基石：共识强调，对于疑似后循环缺血的患者，需详细询问起病形式（急性或亚急性）、症状特点（性质演变伴随症状缓解方式）以及相关危险因素。神经系统体格检查应重点关注脑干、小脑及枕叶功能，如眼球运动、共济运动、肢体肌力、感觉及病理征，并留意是否存在交叉性体征，这对定位诊断具有重要提示意义。

2.影像学检查的合理选择与解读：

*头颅CT：虽然在超早期脑梗死诊断敏感性有限，尤其对后颅窝病变易受伪影干扰，但其快速便捷，仍是排除脑出血的首选初始检查。共识指出，不能仅凭早期CT阴性就排除后循环缺血，特别是在发病早期。

*头颅MRI（DWI序列）：是诊断后循环缺血性卒中的金标准，能够早期发现脑干、小脑等部位梗死灶。共识推荐，对于高度怀疑后循环缺血的患者，应尽早完成包括DWI在内的头颅MRI检查。

*血管评估：共识强调了对后循环血管病变进行评估的重要性。超声（颈动脉超声、椎动脉超声）可作为初步筛查；CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）能提供较清晰的血管形态学信息；数字减影血管造影（DSA）仍是血管评估的“金标准”，尤其在考虑血管内介入治疗时，但因其有创性，需严格掌握适应证。

3.诊断标准的综合应用：共识提出，后循环缺血的诊断需结合临床表现、影像学证据（缺血病灶或血管狭窄/闭塞证据）以及排除其他疾病（如前庭系统疾病、代谢性脑病等）进行综合判断。对于临床表现典型但早期影像学阴性的患者，需结合血管评估结果及动态演变进行判断，避免延误诊治。

三、治疗策略：急性期处理与长期管理并重

后循环缺血的治疗，应遵循缺血性脑血管病的总体原则，并充分考虑其后循环的特殊性。

1.急性期治疗：

*一般处理：包括维持生命体征稳定、控制血糖、血压管理（强调个体化，避免过度降压）、防治并发症等基础支持治疗。

*再灌注治疗：对于符合条件的急性后循环脑梗死患者，静脉溶栓和血管内治疗（如动脉溶栓、机械取栓）是改善预后的关键措施。共识强调，应严格把握适应证和禁忌证，尽早启动治疗。尽管后循环缺血再灌注治疗的证据相对前循环略少，但现有研究支持在严格筛选下积极干预。

*抗血小板治疗：对于不符合再灌注治疗或病情稳定的患者，抗血小板治疗是核心。共识推荐，非心源性栓塞性后循环缺血患者，应尽早给予抗血小板药物，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于高风险患者，可考虑短期内双联抗血小板治疗，但需权衡出血风险。

*抗凝治疗：共识指出，抗凝治疗在急性后循环缺血中的应用需谨慎评估。对于合并高凝状态、有形成血栓风险的心源性疾病（如房颤）或动脉夹层等特殊情况，可考虑抗凝治疗，但并非所有患者的常规选择。

*其他治疗：如他汀类药物稳定斑块、改善脑循环及脑保护等辅助治疗，也应根据患者具体情况合理应用。

2.长期管理与二级预防：

*危险因素控制：这是预防复发的基石，包括高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒等的严格控制与管理。共识对此提出了具体的控制目标和生活方式干预建议。

*抗血小板/抗凝药物的长期应用：根据病因分型，如动脉粥样硬化性、心源性等，选择合适的抗血小板药物或抗凝药物长期维持治疗，并定期评估疗效与安全性。

*血管病变的干预：对于严重的颅内外大动脉狭窄（如椎动脉起始部或颅内段重度狭窄），在药物治疗基础上，可评估