门诊病历书写规范考题（附答案）.docxVIP

门诊病历书写规范考题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门诊初诊病历应在患者就诊后多长时间内完成？

A.即时完成

B.1小时内

C.2小时内

D.当日下班前

2.以下哪项不符合主诉的书写要求？

A.“反复上腹痛3天，加重1小时”

B.“发热伴咳嗽2周”

C.“体检发现血糖升高1月”

D.“高血压病5年”

3.现病史中“诊治经过”的记录重点是？

A.患者自行服用的保健品名称

B.外院诊断名称及具体治疗措施（药物名称、剂量、疗程）

C.家属对病情的主观评价

D.患者发病前的情绪波动

4.门诊病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括？

A.本次就诊前1周内的实验室检查结果

B.外院影像学报告的结论（需注明检查机构）

C.患者提供的1月前的心电图报告（无异常）

D.患者自述“去年曾做胃镜无问题”（无具体报告）

5.关于门诊病历中“诊断”的书写要求，正确的是？

A.初步诊断可写“腹痛待查”

B.已明确的疾病需写全称（如“2型糖尿病”）

C.诊断顺序应按症状严重程度排列

D.未明确诊断时无需记录

6.门诊病历中“处理意见”的核心内容不包括？

A.饮食、运动指导

B.药物名称、剂量、用法（需注明商品名）

C.复查时间及项目

D.转诊建议（需注明转诊科室或医院）

7.实习医师单独书写门诊病历时，必须经过谁的审核签名？

A.科主任

B.主治医师及以上人员

C.同科室护士

D.患者家属

8.以下哪项符合门诊病历中“体格检查”的书写规范？

A.“一般情况可”

B.“T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；心肺（-），腹软无压痛”

C.“腹部触诊未触及包块”

D.“神经系统检查未见明显异常”

9.门诊病历中“既往史”的记录范围不包括？

A.高血压病史10年（规律服药）

B.5年前因阑尾炎行手术治疗

C.青霉素过敏史（具体表现：皮疹）

D.配偶的健康状况

10.关于门诊病历的保存，正确的是？

A.由患者自行保管

B.由医疗机构统一保管15年

C.电子病历无需打印纸质版

D.患者要求复印时，仅提供主观病历部分

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.门诊病历的基本内容应包括（）

A.患者姓名、性别、年龄

B.就诊日期、科别

C.主诉、现病史

D.医师签名

2.主诉的书写原则包括（）

A.用患者自身语言描述

B.突出主要症状/体征及持续时间

C.可包含诊断术语（如“糖尿病复发”）

D.字数一般不超过20字

3.现病史中“起病情况”需记录的内容有（）

A.发病的具体时间（年/月/日/时）

B.起病急缓

C.诱因（如受凉、劳累）

D.初发症状的部位、性质

4.门诊病历中“处理意见”需明确记录的内容包括（）

A.药物名称（通用名优先）、剂量、疗程

B.检查项目及完成时间要求

C.患者拒绝某项检查的知情同意（需签名）

D.随诊要求（如“3天后复诊”）

5.以下属于门诊病历书写常见问题的有（）

A.遗漏过敏史记录

B.诊断仅写“胃炎”未注明类型（如“慢性非萎缩性胃炎”）

C.体格检查仅写“阴性”无具体描述

D.医师签名为电子签名（未手写）

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.门诊病历中“主诉”可以直接使用“上感”“高血压”等诊断术语。（）

2.患者就诊时主诉“头痛”，现病史中需记录头痛的性质（如胀痛、刺痛）、部位、程度及伴随症状（如恶心、呕吐）。（）

3.外院检查结果只需记录结论，无需注明检查机构名称。（）

4.处理意见中开具“布洛芬片”时，需注明“餐后服用”等用法。（）

5.门诊病历中“医师签名”可由实习医师代签，无需上级医师审核。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述门诊初诊病历的内容结构及各部分核心要点。

2.现病史的书写应包含哪些关键要素？请举例说明。

3.门诊病历中“诊断”的书写要求有哪些？未明确诊断时应如何记录？

五、案例分析题（共31分）

（一）案例背景（15分）

患者张××，女，45岁，2023年10月12日14:30就诊于某医院内科门诊，主诉“反复反酸、烧心2周，加重3天