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妇幼保健院感染控制质量标准细则

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制妇幼保健机构内感染的发生，保障妇女、儿童及医护人员的身体健康与生命安全，规范各项诊疗操作行为，提升医疗服务质量，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合妇幼保健院（以下简称“本院”）工作特点，特制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时包括进入本院的患者、家属及其他相关人员。

1.3基本原则

感染控制工作应遵循“预防为主、防治结合、科学管理、持续改进”的原则，坚持全员参与，将感染控制理念融入日常诊疗活动的各个环节。

第二章组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤及各重点科室负责人。其主要职责为：审定医院感染管理规章制度，制定感染控制规划，协调解决全院感染管理中的重大问题，定期召开会议，监督各项工作落实。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

负责全院感染控制的日常管理与业务指导工作。具体包括：监测医院感染发病情况，开展流行病学调查；对全院清洁、消毒、灭菌工作进行监督检查；组织全院感染控制知识培训；参与医院新建、改建项目的卫生学评价等。

2.3科室感染管理小组

各科室应成立由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成的感染管理小组。负责本科室感染控制制度的落实，开展本科室感染监测，及时上报医院感染病例，组织科内业务学习等。

2.4各级各类人员职责

全院医务人员均有责任执行感染控制的各项规定，严格遵守无菌操作规程，落实自我防护措施，并积极参与医院感染控制的各项活动。

第三章通用感染控制措施

3.1手卫生

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。重点科室应配备足够数量、符合要求的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与反馈。

3.2个人防护装备（PPE）的使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护装备。使用后的防护用品应按照医疗废物管理要求规范处置，避免二次污染。

3.3环境清洁与消毒

建立并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。诊疗区域、物体表面（如床栏、床头柜、仪器设备表面等）应按照规定进行清洁和消毒。清洁工具应分区使用，避免交叉污染。空气消毒应根据不同区域的要求选择适宜的方法，如自然通风、机械通风、空气消毒器等。

3.4医疗器械、器具和物品的清洗消毒与灭菌

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。消毒灭菌效果应进行定期监测，确保合格。

3.5无菌技术操作

医务人员在进行注射给药、静脉输液、手术、导尿、吸痰等各项无菌技术操作时，必须严格遵守无菌操作规程，确保操作过程的无菌状态，防止医源性感染。

3.6隔离预防

对具有传染性或疑似传染性的患者，应根据其传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并在病历、床头卡等醒目位置标示隔离种类。限制患者活动范围，指导患者及其家属采取必要的防护措施。

3.7医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。医疗废物应交由有资质的单位进行集中处置，确保全程安全可控，防止流失和污染。

第四章重点部门与重点环节感染控制

4.1新生儿科（含新生儿重症监护室）

4.1.1环境管理

保持室内空气清新，温湿度适宜。严格限制探视人员，探视者需进行手卫生并穿戴必要的防护用品。床单位应保持清洁干燥，患儿使用的暖箱、蓝光箱等设备应每日清洁消毒，更换患儿时应彻底清洁消毒。

4.1.2手卫生与防护

医护人员接触新生儿前后必须严格执行手卫生。进行侵入性操作时，应严格无菌操作。对有感染征象的新生儿应采取单间隔离或床旁隔离措施。

4.1.3物品管理

患儿使用的奶瓶、奶嘴、衣物、尿布等应专人专用，清洁消毒后方可使用。呼吸机管路、吸痰管等一次性医疗用品应严格按无菌要求使用和更换。

4.2产科（含产房、母婴同室、产科病房）

4.2.1产房管理

产房应严格划分限制区、半限制区和非限制区。进入限制区人员应更换专用衣裤、鞋帽，进行手卫生。产床、器械台、地面等应在每例产妇分娩后及每日工作结束后进行彻底清洁消毒。

4.2.2母婴同室管理

指导产妇及家属做好手卫生，保持床单位及周围环境清洁卫生。鼓励母乳喂养，指导