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医院国际疾病分类编码操作培训讲义

各位同仁，大家好！

欢迎参加本次国际疾病分类编码操作培训。在当前医疗行业信息化、精细化管理的大背景下，准确、规范的疾病分类编码已成为医院运营管理、医疗质量控制、医保支付、临床科研乃至公共卫生决策中不可或缺的关键环节。它不仅是医疗信息的“通用语言”，更是连接临床实践与管理决策的重要桥梁。本次培训旨在帮助大家系统掌握国际疾病分类（ICD）的基本原则、编码方法与实际操作技能，提升编码质量，为医院各项工作的顺利开展奠定坚实基础。

一、国际疾病分类(ICD)基础知识

1.1ICD的定义与发展

国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases,ICD）是世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类标准。它依据疾病的病因、病理、临床表现和解剖部位等特征，将疾病分门别类，并用编码的形式表示，以便于全球范围内的信息收集、交流与比较。ICD历经多版修订，目前我国广泛使用的是《疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本》（ICD-10）。熟悉并掌握ICD的最新进展，是我们每一位编码工作者的基本要求。

1.2ICD-10的基本结构与编码构成

ICD-10的编码由字母和数字组成，采用“类目-亚目-细目”的层级结构。

*类目（Category）：通常为3位字符，由一个字母加两位数字组成（如A00），表示一个疾病的大类。

*亚目（Subcategory）：在类目基础上增加一位数字，形成四位字符（如A00.0），对类目进行进一步细分。

*细目（Subclassification）：在亚目基础上再增加一位数字，形成五位字符（如A00.00），提供更详细的分类。我国在ICD-10基础上进行了扩展，形成了更细化的国家标准。

1.3ICD编码的基本原则

准确编码的前提是严格遵循ICD的编码原则：

*主要诊断选择原则：这是编码工作的核心。主要诊断应是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病或情况，或者是导致患者本次住院的最主要原因。

*病因在前，症状在后：当病因明确时，应优先编码病因，而不是仅仅编码症状。例如，“肺炎球菌性肺炎”应编码于J13，而非单纯编码“肺炎”J18.9。

*特异性编码优先于一般性编码：应尽可能选择最具特异性的编码。例如，“急性心肌梗死”应编码到具体的部位（如I21.0急性前壁心肌梗死），而非笼统的I21.9。

*合并编码原则：当两个或多个疾病存在特定的因果关系或在ICD中有明确的合并编码时，应使用合并编码。例如，“高血压性心脏病伴有心力衰竭”应使用I11.0。

*后遗症编码原则：对于疾病或损伤的后遗症，应使用相应的后遗症编码，并在编码说明中注明原发病。后遗症的时间界限通常为发病后一年以上，但并非绝对，需结合临床情况判断。

二、核心操作流程与技能

2.1编码操作基本流程

一套规范的编码操作流程是保证编码质量的关键：

1.阅读与分析病历：仔细阅读住院病历、出院小结、手术记录、实验室检查及影像学报告等，全面掌握患者的病情、诊疗经过，准确提取临床诊断（包括主要诊断和次要诊断）。

2.确定主要诊断：根据主要诊断选择原则，结合患者入院目的、治疗过程和出院情况，准确判断并确定主要诊断。

3.查找编码：

*主导词选择：这是编码查找的第一步，也是最关键的一步。通常选择疾病的病因、病理、临床表现或解剖部位作为主导词。熟练掌握主导词的选择技巧需要长期实践和积累。

*查阅索引：根据选定的主导词，在ICD-10索引（包括疾病、损伤中毒、肿瘤形态学等索引）中查找可能的编码条目。注意索引中提供的修饰词、注释和交叉参照。

*核对类目表：根据索引指引的编码，到ICD-10类目表中进行核对。仔细阅读类目、亚目下的包括和不包括注释，确保编码的准确性和完整性。这一步是避免错误的重要保障。

4.编码审核：编码完成后，应对所编代码进行自查或互查，检查主要诊断选择是否正确、编码是否准确、是否遗漏重要合并症/并发症编码等。

2.2主要诊断选择的实践要点

主要诊断的正确选择直接影响编码质量和数据质量，需重点关注：

*患者入院的主要原因：是疾病、症状、体征、损伤还是为了进行某种诊疗操作？

*住院期间消耗医疗资源最多的疾病：通常表现为治疗措施最复杂、住院时间最长、费用最高。

*对患者健康危害最大的疾病：可能导致严重后果或需要紧急处理的疾病。

*当有手术治疗时：一般以与手术治疗相关的疾病作为主要诊断。

*并发症情况：如果并发症严重到需要特殊处理并影响了住院时间和过程，则该并发症可能成为主要诊断。

*多处损伤时：以对生命威胁最大、最严重的损伤作为主要诊断。

2.3查找编