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门诊电子病历书写规范考核试卷有答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.20年

2.主诉的书写要求中，最核心的是（）

A.体现症状的持续时间

B.使用规范的医学术语

C.简洁概括患者就诊的主要原因

D.包含既往诊断结果

3.门诊电子病历中，“现病史”必须包含的内容不包括（）

A.起病情况与患病时间

B.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状

C.患者的饮食、睡眠等一般情况

D.外院诊疗的具体用药名称及剂量

4.关于电子病历的签名要求，正确的是（）

A.经治医师可使用他人账号登录书写病历

B.实习医师书写的病历需经带教医师电子签名确认

C.电子签名可仅使用姓名缩写

D.上级医师审核时可仅标注“已审核”字样

5.门急诊电子病历中，“初步诊断”的书写规范是（）

A.仅需填写主要诊断

B.需按主次顺序排列，多项诊断用顿号分隔

C.不确定的诊断应标注“待查”并列出可能方向

D.可直接引用患者自述的“老胃病”作为诊断

6.门诊患者因“突发胸痛2小时”就诊，接诊医师未在规定时限内完成病历书写，根据规范，最长可延长至就诊后（）完成

A.1小时

B.2小时

C.30分钟

D.6小时

7.辅助检查结果录入电子病历时，错误的做法是（）

A.直接复制检查报告的原文

B.标注检查的具体时间及机构

C.对异常结果进行分析说明

D.未获取纸质报告时仅记录“结果未回”

8.患者既往有“青霉素过敏史”，在电子病历中应（）

A.在“既往史”中简单提及

B.在“过敏史”栏单独列出，并标注“青霉素（+）”

C.由患者口头确认后无需书面记录

D.仅在首次就诊时记录，复诊可省略

9.门诊电子病历中“处理意见”的内容不包括（）

A.开具的药品名称、剂量及用法

B.建议的进一步检查项目

C.患者的家庭经济状况评估

D.健康宣教内容（如饮食、运动指导）

10.关于电子病历的修改，正确的是（）

A.已归档的病历可直接修改

B.修改时需保留原内容并标注修改时间、修改人

C.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历

D.为保持美观，可删除重复的历史记录

11.门诊电子病历中，“一般情况”需记录的内容是（）

A.患者的职业及收入

B.体温、脉搏、呼吸、血压

C.家庭成员的健康状况

D.患者的宗教信仰

12.主诉为“反复上腹痛3年，加重1周”，其书写缺陷是（）

A.未体现症状的性质

B.时间表述不规范

C.使用了诊断性术语

D.遗漏了伴随症状

13.门诊电子病历中，“首次病程记录”与“门诊病历记录”的主要区别是（）

A.前者需包含诊断依据及鉴别诊断

B.后者仅记录症状和体征

C.前者无需上级医师审核

D.后者必须由主治医师书写

14.患者就诊时主诉“发热3天”，现病史中记录“3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，伴咳嗽、咳白痰，无胸痛、呼吸困难”，此部分内容符合规范的关键是（）

A.详细描述了体温数值

B.包含了鉴别诊断的阴性症状

C.记录了诱因

D.说明了症状的演变

15.电子病历系统中，“结构化录入”的主要优势是（）

A.提高书写速度

B.减少术语不规范问题

C.便于数据统计分析

D.以上均是

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.门诊电子病历的基本内容应包括（）

A.患者基本信息（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.体格检查、辅助检查结果

D.诊断、处理意见及医师签名

2.需由上级医师审核并签名的情况包括（）

A.实习医师书写的首次门诊病历

B.疑难病例的诊断及处理意见

C.危重症患者的紧急处置记录

D.普通感冒患者的常规病历

3.关于“现病史”的书写，正确的要求是（）

A.按时间顺序描述症状的发生、发展及变化

B.记录发病后的诊疗经过（包括药物名称、剂量、效果）

C.忽略与当前疾病无关的症状

D.对患者的主观感受（如“疼痛难忍”）需客观描述

4.电子病历的质量控制要点包括（）

A.内容的完整性与准确性

B.书写