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医院感染控制管理办法及实务指导

医院，作为守护生命健康的重要场所，但同时也因患者聚集且多为易感人群、医疗操作频繁、病原体种类复杂等因素，成为医院感染（以下简称院感)发生的高风险区域。有效的院感控制，不仅直接关系到医疗质量和患者安全，也是衡量一家医院管理水平高低的核心指标之一。本文将系统阐述医院感染控制的管理办法与实务操作要点，旨在为医疗机构提供一套行之有效的工作指引框架，并强调其在日常运营中的深度融合与持续改进之道。

一、医院感染管理体系构建：组织与制度保障先行

院感控制并非孤立存在的环节，而是一项系统性、全员参与的工程，其有效实施离不开健全的管理体系作为支撑。

（一）健全组织架构，明确职责分工

医疗机构应设立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，成员需涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等多个相关部门负责人。委员会的核心职责在于审定院感管理规划与制度、协调解决重大问题、监督各项措施落实。日常工作则由独立设置或挂靠相关科室管理的医院感染管理科（或专职人员）具体执行，负责全院院感监测、培训、技术指导与咨询、监督检查等。各临床科室应设立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，落实本科室的院感防控工作。

（二）完善规章制度，规范操作流程

依据国家及地方卫生健康行政部门发布的相关法律法规和标准，结合本院实际情况，制定并持续修订一套科学、完整、可操作的院感管理制度与操作流程。这应包括但不限于：手卫生管理规范、消毒灭菌技术规范、隔离技术规范、医疗废物管理制度、重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）院感管理细则、抗菌药物合理使用管理办法、院感暴发报告与处置预案等。制度的生命力在于执行，因此需确保相关人员知晓并严格遵守。

（三）强化全员意识，落实主体责任

院感控制是每一位医务人员的天职。医疗机构需通过多种形式强化全体员工（包括医生、护士、技师、药师、实习进修人员、保洁人员、护工、行政后勤人员等）的院感防控意识，明确其在各自岗位上的院感防控职责。将院感控制纳入医疗质量管理体系，与科室及个人绩效考核挂钩，形成“人人有责、人人尽责”的良好氛围。

二、医院感染预防与控制核心措施：聚焦实务，精准施策

在健全的管理体系基础上，落实各项预防与控制措施是降低院感风险的关键。

（一）严格执行手卫生规范

手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的措施，必须不折不扣地执行。医疗机构需在诊疗区域配备合格的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），并通过培训、监督、反馈等方式，确保医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或污染物后等关键环节，正确、及时地进行手卫生。

（二）落实标准预防原则

标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。其核心包括：正确使用个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等）；严格执行无菌技术操作规程；安全注射；防止锐器伤等。

（三）加强清洁消毒与灭菌管理

根据医疗器械、器具和物品的危险程度及使用目的，选择适宜的消毒或灭菌方法。高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品需达到高水平消毒，低度危险性物品则采用中水平或低水平消毒。环境表面的清洁与消毒同样重要，应根据患者情况、污染程度及诊疗活动风险，确定清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点关注高频接触表面的清洁消毒。

（四）规范医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置，必须严格遵守国家相关法律法规，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境及人员造成危害。

（五）加强重点部门与重点环节管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，因其患者病情重、侵入性操作多、耐药菌检出率高等特点，是院感防控的重中之重。需针对这些部门的特点，制定更为细化的防控措施，并加强监督与监测。重点环节包括手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等的预防与控制。

（六）合理使用抗菌药物

抗菌药物的不合理使用是导致细菌耐药性产生和传播的重要原因，也是院感控制面临的严峻挑战。医疗机构应建立健全抗菌药物临床应用管理体系，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理，严格控制预防性用药，推广抗菌药物临床应用指导原则，提高合理用药水平。

三、医院感染监测与暴发处置：科学监测，快速响应

（一）开展医院感染监测

医院感染监测是院感控制工作的眼睛，通过系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果反馈给相关部门和人员，为制定和评价防控措施提供依据。监测内容包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、多重耐药菌监