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离婚协议中共同子女医疗保障合同

甲方（男方）：___________

住址：_________________

乙方（女方）：___________

住址：_________________

鉴于甲方与乙方于________年________月________日登记结婚，双方于________年________月________日协议离婚，双方共同有两个子女，分别为：___________（男/女），出生日期：________年________月________日；___________（男/女），出生日期：________年________月________日。现就双方共同子女医疗保障事宜达成如下协议：

一、医疗保障范围

1.本协议适用于甲方与乙方共同子女的医疗保障，包括但不限于门诊、住院、急诊等。

2.甲方与乙方共同子女的医疗保障范围包括：医疗保险、大病保险、补充医疗保险等。

二、医疗保障费用承担

（1）甲方承担其子女医疗保障费用的_________%；

（2）乙方承担其子女医疗保障费用的_________%；

（3）双方共同子女的个人承担费用由双方各自承担。

2.甲方与乙方应按照各自承担的比例，按时足额缴纳其子女的医疗保障费用。

三、医疗保障争议解决

1.甲方与乙方在履行本协议过程中发生的医疗保障争议，应本着友好协商的原则予以解决。

2.若协商不成，双方可向有关医疗保障管理部门申请调解或仲裁。

四、协议变更与解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为________年。

2.任何一方在协议有效期内，如需变更或解除本协议，应提前________个月书面通知对方，经双方协商一致后，方可变更或解除。

3.因不可抗力导致本协议无法履行时，双方均不承担违约责任。

五、其他约定

1.甲方与乙方应共同关注其子女的健康状况，积极配合医疗保障工作。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（男方）：___________乙方（女方）：___________

签字（或盖章）：_________________签字（或盖章）：_________________

签订日期：________年________月________日