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高危学生家长知情同意书

尊敬的家长：

为切实保障学生身心健康与安全，根据《中华人民共和国未成年人保护法》《中小学心理健康教育指导纲要》等相关法律法规及政策要求，结合我校学生安全管理实际情况，现就您子女（姓名：________，性别：________，年龄：________，班级：________，学号：________，以下简称“学生”）目前存在的高风险情形及学校拟采取的干预措施向您履行告知义务，请您在充分理解以下内容后，作出是否同意学校实施相关干预措施的明确意思表示。

一、学生当前高风险情形的具体描述

经学校心理健康教育中心、班主任、学科教师及相关专业人员联合评估（评估时间：________年________月________日至________年________月________日），结合日常观察记录、心理测评数据（测评工具：________，测评结果：________）、医院诊断证明（如有，编号：________）及家长既往反馈信息，学生当前存在以下高风险情形（请根据实际情况勾选或详细描述，无对应情形的需注明“无”）：

（一）心理与行为风险

1.情绪状态：近________个月内频繁出现情绪低落、易怒、焦虑或情感淡漠等表现，具体表现为：________（如“持续哭泣、拒绝与他人交流、课堂上突然情绪崩溃”等）；

2.认知与意志：存在自伤/自杀意念