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肺部自发性气胸诊疗完整临床路径

自发性气胸是临床常见的呼吸系统急症之一，其起病急缓不一，病情轻重不等，若处理不及时或不当，可能危及生命。为规范临床诊疗行为，优化诊疗流程，并最终改善患者预后，特制定本完整临床路径指南。本路径旨在为临床医师提供一套系统、规范且具有实际操作性的诊疗框架，适用于各级医疗机构对自发性气胸患者的诊治。

一、临床评估与诊断

（一）病史采集

详细询问患者起病情况，包括有无明显诱因（如剧烈咳嗽、屏气、剧烈运动、呼吸道感染等）或无明显诱因。重点关注症状特点：突发或逐渐加重的胸痛，性质多为针刺样或刀割样，可随呼吸或咳嗽加重，常位于患侧；胸闷、呼吸困难，其程度与气胸发生的速度、积气量及基础肺功能状况有关。部分患者可能伴有刺激性咳嗽。同时，需了解患者既往有无类似发作史、肺部基础疾病史（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺大疱、哮喘等）、吸烟史、职业暴露史及家族史。对于继发性自发性气胸，基础疾病的询问尤为重要。

（二）体格检查

全面而有重点的体格检查是诊断气胸的重要环节。

1.视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱或消失。严重者可有口唇发绀、端坐呼吸。

2.触诊：患侧语颤减弱或消失。气管向健侧移位（大量气胸时明显）。

3.叩诊：患侧呈鼓音。右侧气胸时，肝浊音界下移；左侧气胸时，心浊音界缩小或消失。

4.听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。

（三）辅助检查

1.胸部X线片：是诊断气胸最常用且重要的方法，可显示气胸线（受压萎陷的肺组织与胸膜腔内气体的交界线）、肺压缩程度、有无胸腔积液及纵隔移位等。建议拍摄站立位后前位胸片，条件不允许时可拍摄卧位或侧卧位片。

2.胸部CT：对于少量气胸、局限性气胸、肺大疱与气胸的鉴别以及评估肺部基础病变，CT具有更高的敏感性和特异性，是胸片的重要补充，尤其适用于病情复杂或胸片诊断不明确的患者。

3.动脉血气分析：对于呼吸困难明显、怀疑有呼吸功能不全的患者，应进行动脉血气分析，以评估缺氧及酸碱失衡情况。

4.其他：血常规、心电图等检查可根据患者具体情况选择，以排除其他疾病或评估基础状况。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断标准：根据典型的症状、体征，结合胸部X线片或CT显示气胸线即可明确诊断。

2.鉴别诊断：需与急性心肌梗死、肺栓塞、急性胸膜炎、慢阻肺急性加重、哮喘急性发作、肺大疱破裂等疾病相鉴别。详细的病史、体格检查及影像学检查是鉴别诊断的关键。

二、病情严重程度评估与分型

（一）严重程度评估

接诊后应迅速对患者病情严重程度进行评估，主要依据：

*气胸量的多少（少量、中量、大量）。

*呼吸困难的严重程度。

*生命体征是否稳定（心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度）。

*有无基础肺部疾病及其严重程度。

*有无并发症（如张力性气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿等）。

张力性气胸是临床急症，表现为严重呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、发绀，甚至出现休克、意识障碍，查体可见气管显著向健侧移位，患侧胸廓饱满，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失，应立即抢救。

（二）临床分型

1.原发性自发性气胸（PSP）：多见于无明显肺部基础疾病的青壮年，男性多见，瘦高体型是常见危险因素。多因肺尖部胸膜下微小肺大疱破裂所致。

2.继发性自发性气胸（SSP）：多见于有基础肺部疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺纤维化、肺癌、肺脓肿等。其肺功能基础较差，气胸往往症状更重，复发率高，治疗难度大，并发症多。

三、治疗策略与实施

治疗的目的是排出胸膜腔内气体，促进肺复张，缓解症状，防止复发，并处理并发症。治疗方案应个体化，根据气胸类型、严重程度、有无并发症及患者基础状况综合决定。

（一）一般处理

1.卧床休息：对于少量、症状轻微的闭合性气胸患者，可卧床休息，避免剧烈活动和咳嗽，必要时给予镇咳药物。

2.吸氧：吸氧可提高胸膜腔内气体的吸收速度，建议给予较高浓度吸氧（如面罩吸氧），尤其对于有低氧血症的患者。

（二）排气疗法

是治疗气胸的主要方法。

1.胸腔穿刺抽气术：

*适应症：小量到中量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。

*操作方法：常规消毒、局麻后，选择患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间为穿刺点，用气胸针或细导管连接注射器或气胸机进行抽气。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气一次。

*注意事项：操作中密切观察患者反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸等胸膜反应，应立即停止操作并对症处理。抽气后应复查胸片评估疗效。

2.胸腔闭式引流术：

*适应症：中量到大量气胸、开放性气胸、张力性气胸、反复发作的气胸、胸腔穿刺抽气效果不佳或持续漏气者、需机械通气或人工通气的气胸患者。

*操作方法：常规消毒、局麻