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华法林抗凝治疗方案和监测细则

1234Contents目录华法林的作用特点华法林初始剂量华法林抗凝作用监测剂量调整56暂不适宜应用华法林的状况注意动态变化INR异常升高或出血时的处理

Part1华法林的作用特点

华法林的作用特点一、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ前体，需要在还原型维生素K作用下，其N末端谷氨酸残基发生γ-羧化后，才具有促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象变化，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固华法林通过克制环氧化维生素K还原酶，从而克制环氧化维生素K还原为维生素K，并克制维生素K还原为还原型维生素K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

华法林的作用特点二、华法林还可因克制抗凝蛋白S和C的羧化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗时，在促凝血因子未下降前，使活化抗凝蛋白C和S的水平减少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强.

三、华法林对已经活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ无作用。体内已经活化的凝血因子代谢后，华法林方能发挥抗凝作用，凝血因子Ⅱ的半衰期最长（60-72h），其他凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的半衰期为6-24h。服用华法林后2-3天起效。停药后，伴随以上各凝血因子的合成而恢复凝血功能，凝血因子Ⅱ需多后来逐渐恢复。华法林的作用特点

02华法林初始剂量

华法林初始剂议中国人的初始剂量为1-3mg（国内华法林重要的剂型为2.5、3.0mg），可在2～4周到达目的范围。假如需要迅速抗凝，予以一般肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在予以肝素的第1天或第2天即予以华法林，当INR到达目的范围后，停用一般肝素或低分子肝素。05中国心房颤动抗栓研究中华法林的维持剂量均值为3mg。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可合适减少。与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。为减少过度抗凝，一般不提议予以负荷剂量。随华法林剂量不一样，大概口服2～7天后开始出现抗凝作用。06

03华法林抗凝作用监测

华法林抗凝作用监测01PT反应凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的克制程度。INR是不一样试验室测定的PT通过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不一样试验室测定凝血指标具有可比性。监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。02华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0（也包括老年患者、心脏瓣膜置换手术后），此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR在治疗范围内的时间（TTR）＞60%的疗效最佳。抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。

门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。假如需调整剂量，应反复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。住院患者口服华法林2-3天后开始每天或隔天监测INR，直到INR到达治疗目的并维持至少2天。此后，根据INR成果的稳定性调整为数天至1周监测1次，根据状况可延长，出院后稳定患者可每4周监测一次。注：治疗监测的频率应当根据患者的出血风险和医疗条件而定（如老年患者、患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整）。华法林抗凝作用监测03监测频率

04剂量调整

剂量调整01初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并持续（每3-5天）监测INR，直至其到达目的值（INR2.0～3.0）。02假如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目的值范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。假如2次INR位于目的值范围之外应调整剂量。可升高或减少原剂量的5%-20％，调整剂量后注意加强监测。03华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每天剂量更为精确。

05暂不适宜应用华法林的状况

暂不适宜应用华法林的状况（注意动态变化）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤中重度高血压（血压≥160/100mmHg）活动性消化性溃疡明显肝功能损害凝血功能障碍伴有出血倾向2周之内大面积缺血性脑卒中

06INR异常升高或出血时的处理

INR异常升高或出血时的处理INR＞3.0～4.5(无出血并发症)合适减少华法林剂量(5％-20％)或停服1次，1-2天后复查INR。当INR恢复到目的值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR与否能恢复到治疗水平，同步寻找也许使INR升高的原因。INR＞4.5～＜10.0(无出血并发症)停用华法林，肌内注射维生素K1(1.0～2.5mg)，6-12小时后复查INR。INR＜3.0后重新以小剂量华法林开始治疗

INR异常升高或出血时的处理INR≥1