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民事赔偿诉状

一、当事人基本信息

（一）原告

1.自然人原告

姓名：___

性别：___

出生年月日：___

民族：___

职业：___

住所地：___（需精确到门牌号，如：___省___市___区___街道___小区___号楼___单元___室）

经常居住地：___（若与住所地不一致，需注明，格式同住所地）

2.法人或非法人组织原告

名称：___

统一社会信用代码：___

法定代表人/负责人姓名：___

职务：___

住所地：___（需精确到办公地址门牌号）

经营范围：___（与营业执照登记内容一致）

（二）被告

1.自然人被告

姓名：___

性别：___

出生年月日：___（若已知，精确填写；若未知，可注明“不详，具体信息以公安机关登记为准”）

民族：___（若已知）

职业：___（若已知）

住所地：___（若已知，精确到门牌号；若未知，可注明“不详，暂以___地址为送达地址”，需说明该地址来源，如“被告经常活动地址”“被告工作单位地址”等）

经常居住地：___（若已知且与住所地不一致，格式同住所地）

2.法人或非法人组织被告

名称：___

统一社会信用代码：___（若已知，精确填写；若未知，可注明“待向市场监督管理部门查询后补充”）

法定代表人/负责人姓名：___（若已知）

职务：___（若已知）

住所地：___（若已知，精确到办公地址门牌号；若未知，可注明“暂以___地址为送达地址”，说明地址来源）

经营范围：___（若已知，与登记内容一致）

（三）第三人（如有）

1.自然人第三人

姓名：___

性别：___

出生年月日：___

民族：___

职业：___

住所地/经常居住地：___（格式同原告）

2.法人或非法人组织第三人

名称：___

统一社会信用代码：___

法定代表人/负责人姓名：___

职务：___

住所地：___

经营范围：___

二、诉讼请求

（一）判令被告赔偿原告医疗费___元（计算依据：___医院医疗费票据，票号___，金额合计___元，扣除已报销___元，剩余主张___元）；

（二）判令被告赔偿原告误工费___元（计算依据：原告月收入___元，误工期限___天，计算方式为月收入÷30天×误工期限，误工期限依据___司法鉴定所《司法鉴定意见书》（编号___）或___医院《病假证明》确定）；

（三）判令被告赔偿原告护理费___元（计算依据：护理人员月收入___元或当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准___元/天，护理期限___天，护理人数___人，计算方式为日报酬×护理期限×护理人数，护理期限及人数依据《司法鉴定意见书》或医院证明确定）；

（四）判令被告赔偿原告交通费___元（计算依据：___时间段内原告因就医、处理事故等产生的交通票据，票号___，金额合计___元，需注明票据对应的行程，如“___年___月___日，从___小区到___医院的出租车费票据”）；

（五）判令被告赔偿原告住院伙食补助费___元（计算依据：当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准___元/天，住院天数___天，计算方式为补助标准×住院天数，住院天数依据医院《出院记录》确定）；

（六）判令被告赔偿原告营养费___元（计算依据：___元/天，营养期限___天，计算方式为日营养费标准×营养期限，营养期限依据《司法鉴定意见书》确定，日标准参考当地生活水平及原告伤情）；

（七）判令被告赔偿原告残疾赔偿金___元（若构成残疾，计算依据：原告户籍性质为城镇/农村，参照___年度当地城镇居民人均可支配收入/农村居民人均纯收入___元，伤残等级为___级（伤残赔偿系数为___%），赔偿年限___年，计算方式为年收入×赔偿年限×伤残赔偿系数，伤残等级依据《司法鉴定意见书》确定，赔偿年限按《民法典》相关规定，60周岁以下按20年计算，60周岁以上每增加1岁减少1年，75周岁以上按5年计算）；

（八）判令被告赔偿原告残疾辅助器具费___元（计算依据：___品牌残疾辅助器具购买票据，票号___，金额___元，需注明器具类型，如“轮椅”“假肢”等，若需定期更换，需注明更换周期及每次更换费用，计算未来___周期的费用合计___元）；

（九）判令被告赔偿原告丧葬费___元（若涉及死亡赔偿，计算依据：___年度当地职工月平均工资___元，计算6个月，计算方式为月平均工资×6，月平均工资以当地统计部门公布数据为准）；

（十）判令被告赔偿原告死亡赔偿金___元（若涉及死亡赔偿，计算依据同残疾赔偿金，按《民法典》规定计算）；

（十一）判令被告赔偿原告被扶养人生活费___元（计算依据：被扶养人姓名___，性别___，出生年月日___，与原告关系___，无劳动能力且无其他生活来源证明（如___部门出具的无业证明、残疾证等），被扶养人人数___人，参照___年度当