2022年基础教育国家级教学成果奖申报书及填报说明.docxVIP

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常州市金坛区基础教学成果奖评选

申报书

成果名称：

成果申报人：

（或申报单位）

推荐单位名称及盖章：

常州市金坛区教师发展中心制

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成果持有者承诺书

在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：

1.对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。

2.申报成果如被纳入常州市教学成果推广应用计划，将积极主动配合做好成果推广应用工作。

3.培育项目获奖后，不得以盈利为目的开展宣传、培训、推广等相关活动。

成果持有者（或主持人）签字：

所在单位主要负责人签字（签章）：

年月日

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一、成果简介

成果名称

研究起止时间

起始：年月

完成：年月

关键词（3-5个）：

1.成果概要（500字以内）

7

2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）

8

3．成果创新点（500字以内）

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二、成果应用及效果（800字以内）

在本单位实践检验时间

年月开始至

年月结束

10

如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，填写下表。

第1个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

11

第2个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

第3个实践检验单位情况

地区或学校名称

实践检验时间

年月开始至年月结束

承担任务

实

践效果（400字以内）

实践检验单位（公章）：

年月日

12

13

三、成果曾获奖励情况（限填3项）

时间

成果名称

奖项名称

获奖

等级

颁奖

部门

四、成果持有者情况

主持人所在单位或成果申报单位是否为学校？□是□否

（一）以个人名义申报的填写下表（以单位名义申报的不填写）

1.主持人情况

姓名

性别

出生年月

年月

最后

学历

参加工作时间

年月

教龄

职务

职称

联系

电话

工作单位

电子

信箱

现从事工

作及专长

邮政

编码

通讯地址

14

（200字以内）

主要贡献

本人签名：

年

月

日

2.其他成果持有人情况（一般不超过5人）

序号

姓名

工作单位

承担任务及实际贡献

本人

签字

15

（二）以单位名义申报的填写下表（一般不超过3个单位）

1.主持单位情况

单位名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

（200字以内）

主要贡献

单位盖章

年月日

16

2.其它持有单位情况（一）

单位名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

（200字以内）

主要贡献

单位盖章

年月日

17

3.其它持有单位情况（二）

单位名称

主管部门

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址

邮政编码

（200字以内）

主要贡献

单位盖章

年月日

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五、曾经获得过省级教学成果奖的，填写下表

成果内容曾经获得过省级教学成果奖的，请填写该成果在理论建树和实践研究中新的重大突破；

成果持有者、成果持有单位曾有其他教学成果曾经获得省级教学成果奖的，请说明本次成果和已获奖成果的异同。

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六、附录

（一）成果报告

成果报告需反映成果主要内容和实践探索（包括检验）过程。参照以下要点撰写，不超过8000字：1.问题的提出；2.解决问题的过程与方法；3.成果的主要内容；4.效果与反思。

（二）附件

1.关于实践过程及效果的佐证材料、获奖证书图片等；2.支撑成果的其他有关材料。

成果附件中，文字材料总数不超过1万字，图片等总容量不超过10M。