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白蚁防治施工药剂进场申报表

GDZJ-BY-131￡￡￡

工程名称

白

蚁

防

治

专

业

承

包

施

工

单

位

申

报

函

致（监理单位）

我方已根据施工合同及项目白蚁防治工程施工技术方案的有关规定购买了本工程所需药剂。药剂名称：，药剂生产厂家：，农药生产许可证号：,农药登记证号：，剂型：，农药种类：，毒性：。经我单位技术负责人批准药剂进场，请于以审查。

附：1.￡白蚁防治工程施工技术方案

2.￡农药生产许可证复印件

3.￡农药登记证复印件

4.￡厂家营业执照复印件

承包单位（章）

项目负责人：

年月日

监

理

单

位

意

见

项目监理机构（项目章）

总监理工程师

年月日

建

设

单

位

意

见

建设单位（盖章）：

项目负责人签名：

年月日

白蚁防治行业协会监制