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2025年卫生室医保自查报告范文

在深化医疗保障制度改革的大背景下，为严格执行医保政策法规，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，切实维护医保基金安全和参保群众的合法权益，我卫生室于2025年对医保工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、卫生室基本情况

我卫生室位于[具体地理位置]，服务周边[X]个社区，覆盖人口约[X]人。卫生室建筑面积[X]平方米，设有诊断室、治疗室、药房、观察室等功能区域。现有医务人员[X]名，其中执业医师[X]名，执业助理医师[X]名，护士[X]名，均具备相应的执业资格。

我卫生室自开展医保服务以来，严格遵守医保政策规定，为参保群众提供基本医疗服务和药品供应。目前，我卫生室已与当地医保部门签订了服务协议，为参保群众提供门诊统筹、门诊特殊疾病等医保服务项目。

二、医保工作开展情况

（一）组织管理与制度建设

1.成立医保管理小组

为加强医保管理工作，我卫生室成立了以室长为组长，各科室负责人为成员的医保管理小组。明确了各成员的职责分工，定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的问题，确保医保政策的贯彻落实。

2.建立健全医保管理制度

制定了一系列医保管理制度，包括医保患者就医管理、医保费用审核、医保药品管理、医保信息系统操作等制度。通过制度建设，规范了医保服务行为，提高了医保管理水平。

3.加强医保政策宣传培训

定期组织医务人员参加医保政策培训，使他们熟悉医保政策规定和操作流程。同时，通过宣传栏、宣传手册等形式，向参保群众宣传医保政策，提高参保群众的知晓率和满意度。

（二）医保服务质量管理

1.规范诊疗服务行为

严格按照临床诊疗规范和医保政策规定，为参保患者提供合理、规范的诊疗服务。在诊疗过程中，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝过度检查、过度治疗和滥用药物等行为。

2.加强医保费用审核

建立了医保费用审核制度，安排专人对医保费用进行审核。审核内容包括病历、处方、费用清单等，确保医保费用的真实性、合理性和合规性。对不符合医保政策规定的费用，及时予以纠正。

3.提高医保服务效率

优化医保服务流程，缩短参保患者的就医等待时间。在收费处设置了医保专用窗口，为参保患者提供便捷的结算服务。同时，加强与医保部门的沟通协调，及时解决医保结算中存在的问题。

（三）医保药品管理

1.严格药品采购管理

严格按照药品采购相关规定，从合法的药品供应商处采购药品。采购的药品均具有药品生产许可证、药品经营许可证、药品质量检验报告等资质证明文件。

2.规范药品储存管理

按照药品储存要求，设置了专门的药房和药库，配备了相应的冷藏、防潮、防虫等设施设备。对药品进行分类存放，定期进行盘点和检查，确保药品质量安全。

3.执行医保药品目录

严格执行医保药品目录，确保医保药品的供应和使用。对医保药品实行单独管理，建立了医保药品进销存台账，做到账物相符。

（四）医保信息系统管理

1.加强信息系统建设

配备了专门的医保信息系统终端设备，与医保部门的信息系统实现了联网。确保医保信息系统的稳定运行，为参保患者提供及时、准确的医保结算服务。

2.保障信息安全

制定了医保信息系统安全管理制度，加强对医保信息系统的安全防护。对医保信息系统操作人员进行了安全培训，提高他们的信息安全意识。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保医保信息的安全可靠。

三、自查发现的问题

（一）医保政策宣传不够深入

虽然我卫生室通过多种形式向参保群众宣传医保政策，但宣传的深度和广度还不够。部分参保群众对医保政策的了解还不够全面，存在一些误解和疑问。例如，对医保报销范围、报销比例、报销流程等政策规定不够清楚。

（二）诊疗服务行为有待进一步规范

在诊疗过程中，个别医务人员存在对医保政策理解不够准确的情况，导致出现一些不规范的诊疗行为。例如，存在过度检查、不合理用药等问题。部分病历书写不够规范，存在缺项、漏项等情况。

（三）医保费用审核不够严格

医保费用审核人员对医保政策的掌握还不够熟练，审核工作存在一定的漏洞。在审核过程中，对一些费用的合理性和合规性判断不够准确，导致个别不符合医保政策规定的费用未能及时发现和纠正。

（四）医保药品管理存在薄弱环节

在医保药品管理方面，存在一些不足之处。例如，部分药品的进销存台账记录不够准确，存在漏记、错记等情况。药品的储存条件有时未能严格按照要求执行，可能影响药品质量。

（五）医保信息系统操作不够熟练

部分医务人员对医保信息系统的操作不够熟练，在使用过程中容易出现操作失误。例如，在录入医保患者信息、开具医保处方等环节，可能出现信息录入错误、处方开具不规范等问题，影响医保结算的准确性和及时性。

四、整改措施

（一）加强医保政策宣传力度

1.丰富宣传形式

除了现有的宣传栏、