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2025年医疗机构依法执业自查报告总结

2025年，为进一步加强医疗机构依法执业管理，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，本医疗机构依据相关法律法规和规章要求，认真组织开展了依法执业自查工作。现将自查情况总结如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织部署

为确保自查工作取得实效，我院高度重视，迅速成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查工作方案，对自查工作的目标、范围、内容、方法和步骤等进行了具体安排，确保自查工作有序推进。

（二）宣传培训

为提高全体医务人员对依法执业重要性的认识，增强依法执业意识，我院组织开展了多形式、多层次的宣传培训活动。通过专题讲座、案例分析、法律法规知识竞赛等方式，深入学习《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等相关法律法规和规章，使全体医务人员熟悉掌握依法执业的基本要求和规范，自觉遵守法律法规，依法开展执业活动。

（三）全面自查

按照自查工作方案的要求，各科室对照相关法律法规和规章，结合自身实际，对执业活动进行了全面深入的自查。自查内容包括医疗机构执业登记、人员资质、医疗技术、医疗文书、药品和医疗器械管理、医疗广告等方面。在自查过程中，各科室认真梳理存在的问题，详细记录自查情况，对发现的问题及时进行整改。

二、依法执业基本情况

（一）医疗机构执业登记情况

我院严格按照《医疗机构管理条例》的规定，依法取得了《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展执业活动。医疗机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位（牙椅）等登记事项与实际相符，无擅自变更登记事项的情况。同时，我院定期进行校验，确保《医疗机构执业许可证》在有效期内合法有效。

（二）人员资质情况

我院现有医务人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，其他卫生技术人员[X]名。所有医务人员均具备相应的执业资格，医师均取得了《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得了《护士执业证书》，其他卫生技术人员也均取得了相应的专业技术资格证书，并在规定的范围内执业。我院定期组织医务人员进行业务培训和考核，不断提高医务人员的业务水平和综合素质。

（三）医疗技术管理情况

我院严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，建立了医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术实行分类分级管理。开展的医疗技术均为经卫生行政部门批准的允许临床应用的技术，无未经批准擅自开展限制类医疗技术的情况。同时，我院加强对医疗技术临床应用的监督管理，定期对医疗技术的安全性、有效性进行评估，确保医疗技术临床应用安全、有效。

（四）医疗文书管理情况

我院高度重视医疗文书管理工作，建立了完善的医疗文书管理制度，规范了医疗文书的书写、审核、归档等流程。医务人员严格按照《病历书写基本规范》《医疗文书书写规范》等要求书写医疗文书，做到客观、真实、准确、及时、完整。医疗文书的保管和借阅符合相关规定，无丢失、损坏、篡改等情况。

（五）药品和医疗器械管理情况

我院严格执行药品和医疗器械采购、验收、储存、养护、使用等管理制度，确保药品和医疗器械的质量安全。药品和医疗器械均从合法渠道购进，严格审核供货企业的资质和产品的质量证明文件，建立了完整的采购记录。药品和医疗器械的储存条件符合要求，定期进行检查和养护。在使用过程中，严格按照说明书和操作规程使用，无过期、失效、变质药品和医疗器械使用的情况。

（六）医疗广告管理情况

我院严格遵守《医疗广告管理办法》的规定，未发布未经审查的医疗广告。在宣传推广过程中，严格按照核准的内容进行宣传，不夸大疗效，不虚假宣传，不使用绝对化语言，确保医疗广告的真实性、合法性。

三、存在的问题及整改措施

（一）存在的问题

1.部分医务人员依法执业意识有待进一步提高：虽然我院组织开展了多次法律法规宣传培训活动，但仍有部分医务人员对法律法规的学习不够深入，依法执业意识淡薄，在执业活动中存在一些不规范的行为。

2.医疗文书书写质量有待进一步提高：个别医务人员在医疗文书书写过程中，存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题，影响了医疗文书的质量和法律效力。

3.医疗质量管理体系有待进一步完善：在医疗质量管理方面，虽然建立了相关的管理制度和流程，但在实际执行过程中，还存在一些薄弱环节，如质量控制措施落实不到位、医疗安全隐患排查不彻底等。

4.药品和医疗器械管理存在一些薄弱环节：在药品和医疗器械管理方面，虽然建立了相应的管理制度，但在实际操作过程中，还存在一些不规范的行为，如药品和医疗器械的储存条件不符合要求、使用记录不完整等。

（二）整改措施

1.加强法律法规宣传培训：进一步加大法律法规宣传培训力度，定期组织医务人员进