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医院院感检查原因分析及整改措施【推荐】

医院感染（简称院感）是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，是医院管理的重要内容。近期对我院进行了院感检查，现将检查中发现的问题、原因分析及整改措施报告如下。

存在的问题及原因分析

手卫生方面

1.洗手依从性不足：医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液后等关键节点洗手不及时、不规范的情况较为普遍。部分医护人员认为操作简单、接触患者时间短，不洗手也不会造成感染，存在侥幸心理。另外，工作繁忙、人员配备不足也是导致洗手依从性差的重要原因。当医护人员工作量过大时，为了节省时间，往往会省略洗手环节。

2.手卫生知识掌握不牢：虽然医院定期组织手卫生培训，但仍有部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，对手卫生的指征、方法等知识掌握不扎实。例如，在七步洗手法的操作中，部分医护人员不能严格按照步骤进行，洗手时间不足，揉搓不充分。

3.手卫生设施不完善：部分科室的洗手设施布局不合理，数量不足。例如，在一些病房，洗手池距离病床较远，医护人员在操作过程中为了方便，往往不愿意走到洗手池洗手。此外，洗手液、干手纸等手卫生用品补充不及时，也影响了医护人员的洗手积极性。

无菌技术操作方面

1.无菌物品管理不规范：在检查中发现，部分科室的无菌物品存放不规范，未按照有效期先后顺序摆放，导致过期无菌物品仍在使用。无菌物品的包装存在破损、潮湿等情况，影响了无菌物品的质量。另外，无菌物品的开启时间记录不清晰，部分物品开启后超过规定时间仍在使用。

2.无菌操作流程不严格：医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌技术原则。例如，在进行注射、换药等操作时，未戴口罩、帽子，未严格消毒皮肤，无菌物品与非无菌物品混放等。部分医护人员在操作过程中，注意力不集中，违反无菌操作流程，增加了医院感染的风险。

3.医疗废物处理不当：医疗废物的分类收集、存放和转运不符合规范。部分科室将感染性废物与生活垃圾混放，锐器未放入专用的锐器盒中，医疗废物的包装袋未密封，存在泄漏的风险。另外，医疗废物的转运不及时，在科室存放时间过长，容易滋生细菌，造成环境污染。

环境清洁与消毒方面

1.环境清洁不到位：部分科室的地面、桌面、床单位等表面清洁不彻底，存在灰尘、污渍。病房的门窗、卫生间等卫生死角长期未清理，容易滋生细菌。另外，清洁工具的使用和存放不规范，不同区域的清洁工具未分开使用，交叉污染的风险较大。

2.消毒方法不正确：医护人员对消毒知识掌握不足，消毒方法选择不当。例如，对于一些不耐高温、不耐湿的物品，采用了高温高压消毒方法，导致物品损坏。部分科室的消毒浓度、消毒时间不符合要求，影响了消毒效果。另外，消毒设备的维护和保养不到位，设备老化、损坏，影响了消毒质量。

3.空气消毒不达标：部分病房的通风条件较差，空气流通不畅。在进行空气消毒时，未按照规定的时间和方法进行，消毒效果不明显。另外，空气消毒设备的使用和管理不规范，部分设备的滤网未及时更换，影响了空气消毒的效果。

抗菌药物合理使用方面

1.抗菌药物滥用现象严重：部分医生在临床治疗中，未严格掌握抗菌药物的使用指征，存在无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等问题。例如，对于一些病毒感染性疾病，医生仍使用抗菌药物进行治疗。另外，部分医生为了追求治疗效果，盲目使用高档抗菌药物，增加了患者的经济负担，也导致了细菌耐药性的产生。

2.抗菌药物分级管理执行不到位：医院虽然制定了抗菌药物分级管理制度，但在实际执行过程中，部分医生未严格按照分级管理的要求使用抗菌药物。例如，非限制使用级抗菌药物的处方权限未严格控制，部分医生越级使用限制使用级和特殊使用级抗菌药物。另外，抗菌药物的审批流程不规范，部分医生在使用特殊使用级抗菌药物时，未经过会诊和审批。

3.抗菌药物监测和评估不足：医院缺乏对抗菌药物使用情况的有效监测和评估机制。对于抗菌药物的使用量、使用频率、细菌耐药性等数据，未进行系统的收集和分析。因此，无法及时发现抗菌药物使用中存在的问题，也不能采取有效的干预措施。

医院感染监测方面

1.监测意识淡薄：部分医护人员对医院感染监测工作的重要性认识不足，认为监测工作是院感科的事情，与自己无关。因此，在日常工作中，不主动收集和报告医院感染病例，导致医院感染病例的漏报率较高。

2.监测方法不规范：医院感染监测工作缺乏统一的标准和规范，监测方法不一致。例如，在医院感染病例的诊断标准、监测指标的定义等方面，存在差异。另外，监测数据的收集和整理不及时、不准确，影响了监测结果的可靠性。

3.监