2025 呼吸内科查房肉芽肿性炎鉴别课件.pptxVIP

一、肉芽肿性炎：概念与病理本质演讲人

CONTENTS肉芽肿性炎：概念与病理本质病因分类：感染性vs非感染性，构建鉴别框架鉴别诊断的“四维评估法”：临床-影像-实验室-病理实战复盘：一例“发热、肺部结节”患者的鉴别之路总结：肉芽肿性炎鉴别的“核心思维”目录

2025呼吸内科查房肉芽肿性炎鉴别课件

各位同仁，今天查房的核心议题是“肉芽肿性炎的鉴别诊断”。作为呼吸内科临床工作中最具挑战性的病理类型之一，肉芽肿性炎常以肺部结节、肿块或弥漫性病变为表现，其病因复杂、临床表现重叠，易导致误诊或漏诊。过去一年，我科收治的42例肺部肉芽肿性病变患者中，初诊误诊率达28.6%，这让我深刻意识到：只有系统掌握其鉴别要点，才能为患者制定精准诊疗方案。接下来，我将从“概念解析—病因分类—鉴别要点—诊断流程—病例复盘”五个环节展开，结合临床实践经验，与大家深入探讨。

01肉芽肿性炎：概念与病理本质

肉芽肿性炎：概念与病理本质要做好鉴别，首先需明确核心概念。肉芽肿性炎（GranulomatousInflammation）是一种以巨噬细胞及其衍生细胞（如上皮样细胞、多核巨细胞）局限性浸润和增生形成结节状病灶为特征的慢性炎症。其本质是机体对持续性“难降解抗原”的免疫应答，这些抗原可能是感染因子（如结核分枝杆菌）、内源性物质（如尿酸盐结晶）或外源性异物（如吸入的矿物颗粒）。

1病理特征的“金标准”在光学显微镜下，典型肉芽肿表现为：①中央为聚集的上皮样细胞（巨噬细胞活化后形态类似上皮细胞，胞质丰富、边界不清）；②周围可见淋巴细胞、浆细胞浸润；③部分可见多核巨细胞（如Langhans巨细胞，核呈马蹄形排列；或异物巨细胞，核杂乱分布）；④部分类型可见坏死（如干酪样坏死、凝固性坏死）。

关键提示：病理报告中“非干酪样坏死性肉芽肿”与“干酪样坏死性肉芽肿”是鉴别感染性与非感染性病因的重要线索，但需结合临床综合判断——例如，部分非结核分枝杆菌感染也可能表现为干酪样坏死，而结节病（典型非感染性）偶见小灶性坏死。

2呼吸内科的“高频场景”肺部是肉芽肿性炎的好发部位，约占全身肉芽肿病变的60%以上。我科近3年统计显示，因肺部阴影就诊且病理提示肉芽肿的患者中，前5位病因依次为：结核分枝杆菌感染（38%）、结节病（25%）、非结核分枝杆菌病（15%）、过敏性肺炎（10%）、韦格纳肉芽肿（现称肉芽肿性多血管炎，GPA，5%）。其余5%为真菌、异物、隐源性等。

02病因分类：感染性vs非感染性，构建鉴别框架

病因分类：感染性vs非感染性，构建鉴别框架肉芽肿性炎的病因可分为感染性与非感染性两大类，二者的鉴别是后续诊断的基础。我习惯用“感染三问”（是否有明确病原体？是否可通过病原学检测证实？是否对抗感染治疗有效？）和“非感染三特征”（多系统受累、自身抗体阳性、激素治疗反应好）来快速划分方向。

1感染性肉芽肿：病原体的“隐形战场”感染性病因占肺部肉芽肿的50%-60%，以分枝杆菌、真菌最常见，偶见寄生虫（如肺吸虫）或不典型病原体（如猫抓病杆菌）。

1感染性肉芽肿：病原体的“隐形战场”1.1结核分枝杆菌感染（TB）作为最经典的感染性肉芽肿，肺结核的特征鲜明：

临床特点：多见于中青年，常有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状；部分患者有结核接触史或既往结核病史。

影像学：好发于上叶尖后段、下叶背段，典型表现为“多形态共存”（浸润影、结节、空洞、钙化、纤维条索）；空洞内壁多不规则，可见“卫星灶”。

实验室检查：结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结≥15mm或有水疱）、γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性率约80%；痰抗酸染色或结核PCR阳性可确诊。

病理：典型干酪样坏死（坏死区呈无结构颗粒状，HE染色为红染无定形物质），周围可见Langhans巨细胞。

1感染性肉芽肿：病原体的“隐形战场”1.1结核分枝杆菌感染（TB）临床陷阱：约10%的结核患者因免疫力低下（如糖尿病、HIV感染）或菌量少，病理可能仅表现为非干酪样坏死，易与结节病混淆。此时需结合IGRA、T-SPOT.TB结果综合判断。

1感染性肉芽肿：病原体的“隐形战场”1.2非结核分枝杆菌（NTM）感染1近年NTM感染呈上升趋势，我科2024年NTM肺病诊断例数较2020年增长3倍。其与结核的鉴别是难点：2临床特点：多见于中老年，常有基础肺病（如COPD、支气管扩张）；症状较结核轻，发热少见，但咳嗽、咳痰更持久。5病理：可表现为干酪样或非干酪样坏死，巨细胞数量较少，坏死区常伴中性粒细胞浸润。4病原学：痰抗酸染色阳性，但结核PCR阴性；需通过分枝杆菌培养+菌种鉴定（如16SrRNA测序）确诊。3影像学：多累及双肺，以中叶、舌叶为主；结节/支气管扩张“树芽征”更突出，空洞内壁较光滑，少见钙化。

1感染性肉芽肿：病原体的“隐形战场