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2025年院感持续改进方案范文

为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，结合医院实际情况，特制定2025年院感持续改进方案。

一、现状分析

1.手卫生依从性有待提高：部分医护人员在操作前后、接触患者前后等关键节点手卫生执行不到位，手卫生知晓率和执行率存在一定差距，主要原因包括工作繁忙、对手卫生重要性认识不足等。

2.消毒隔离措施落实存在漏洞：个别科室在医疗器械、物体表面、空气等消毒方面，未严格按照规范要求进行操作，消毒效果监测不及时、不全面。例如，部分病房的床头柜、床栏等物体表面清洁消毒不彻底；一些复用医疗器械清洗消毒流程不规范。

3.多重耐药菌管理存在薄弱环节：对多重耐药菌患者的隔离措施落实不够严格，医护人员对多重耐药菌防控知识掌握不扎实，存在接触患者时防护不到位的情况。此外，标本送检率有待提高，导致不能及时发现和采取有效的防控措施。

4.医疗废物管理不规范：部分科室存在医疗废物分类不清、收集容器不符合要求、交接登记不完整等问题，增加了医疗废物泄漏和传播感染的风险。

5.院感监测工作需进一步完善：监测指标不够全面，监测数据的分析和利用不够充分，未能及时发现潜在的院感隐患和趋势。同时，监测人员的专业水平和责任心有待提高。

二、改进目标

1.提高手卫生依从性，使医护人员手卫生知晓率达到100%，执行率在重点部门达到95%以上，其他部门达到90%以上。

2.严格落实消毒隔离措施，确保医疗器械、物体表面、空气等消毒合格率达到100%。

3.加强多重耐药菌管理，将多重耐药菌医院感染发生率控制在较低水平，防控措施执行率达到100%。

4.规范医疗废物管理，医疗废物分类收集、运送、暂存等环节符合相关规定，差错率为零。

5.完善院感监测工作，建立全面、科学的监测指标体系，提高监测数据的分析和利用能力，及时发现和预警院感事件。

三、改进措施

（一）加强手卫生管理

1.开展手卫生培训

制定详细的手卫生培训计划，定期组织全体医护人员参加手卫生知识培训，培训内容包括手卫生的重要性、正确的洗手方法、手消毒剂的选择和使用等。

邀请院感专家进行专题讲座，分享国内外先进的手卫生理念和经验。

针对新入职医护人员，进行岗前手卫生培训和考核，考核合格后方可上岗。

2.改善手卫生设施

在各科室的治疗室、病房、手术室等关键区域配备充足的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手纸巾等，并确保设施完好、正常使用。

在病房、走廊等区域增加速干手消毒剂的配备，方便医护人员随时进行手卫生。

3.加强监督和考核

成立手卫生监督小组，定期对各科室医护人员的手卫生执行情况进行检查和监督。

采用直接观察法和手卫生依从性监测系统相结合的方式，准确记录医护人员的手卫生执行情况，并及时反馈给科室和个人。

将手卫生执行情况纳入医护人员的绩效考核，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对执行不到位的进行批评和整改。

（二）强化消毒隔离措施

1.规范消毒操作流程

制定详细的医疗器械、物体表面、空气等消毒操作规范和流程，明确消毒方法、消毒剂的选择和使用浓度、消毒时间等关键参数。

组织医护人员进行消毒操作培训，使其熟练掌握消毒技术和流程，并定期进行考核。

对复用医疗器械实行集中管理，严格按照清洗、消毒、灭菌的流程进行处理，确保消毒效果。

2.加强消毒效果监测

定期对医疗器械、物体表面、空气等进行消毒效果监测，监测频率按照相关规范执行。

建立消毒效果监测档案，及时记录监测结果，对不合格的情况进行分析和整改，直至达到合格标准。

利用信息化手段，对消毒效果监测数据进行实时分析和预警，提高监测工作的效率和准确性。

3.严格病房环境管理

加强病房的日常清洁和消毒工作，保持病房环境整洁、卫生。

定期对病房的空气进行净化和消毒，采用通风换气、空气消毒机等方式，改善病房空气质量。

对床头柜、床栏、门把手等高频接触物体表面，增加清洁消毒次数，确保消毒效果。

（三）加强多重耐药菌管理

1.提高标本送检率

加强对医护人员的培训，使其充分认识到标本送检的重要性，提高对多重耐药菌感染的警惕性。

制定合理的标本送检流程和标准，规范标本采集、运送和检测等环节，确保标本质量。

对临床科室的标本送检情况进行定期统计和分析，对送检率低的科室进行督促和指导。

2.严格隔离措施

对确诊或疑似多重耐药菌感染的患者，及时采取单间隔离或床边隔离措施，在病房门口悬挂隔离标识，提醒医护人员和家属注意防护。

医护人员在接触患者时，严格按照标准预防和接触隔离的要求，正确佩戴口罩、手套、护目镜等防护用品。

加强对隔离病房的管理，定期进行清洁和消毒，确保病房环境安全。

3.开展防控知识培训

定期组织医护人员参加多重耐药菌防控知识培训，培训内容包括多重耐药菌的流行病学特点、诊断标准、防