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术前病人访视流程及记录表样本

一、术前病人访视流程

术前访视是保障手术安全、提升医疗质量的关键环节，旨在全面评估患者状况，制定适宜的麻醉与手术方案，缓解患者焦虑，并确保其充分理解手术相关事宜。以下为标准化的术前访视流程：

（一）访视准备

1.资料研读：访视医师应提前仔细查阅患者病历，包括住院志、病程记录、各项检验检查结果（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、影像学资料等）、既往病史、过敏史、用药史等，初步掌握患者基本情况及手术指征。

2.物品准备：携带必要的访视工具，如听诊器、血压计、手电筒等，以及空白的术前访视记录表。

3.时间规划：合理安排访视时间，确保有充足的时间与患者及家属沟通，避免仓促。一般建议在手术前一日完成访视，特殊情况（如急诊手术）应尽早进行。

（二）病房访视

1.自我介绍与沟通建立：进入病房后，首先向患者及家属进行自我介绍，说明访视目的，态度应亲切、和蔼，以取得患者的信任与配合，减轻其紧张情绪。

2.病史再确认与补充：

*主诉与现病史：再次核实患者本次入院的主要原因、发病经过、诊治过程，特别是与手术相关的症状和体征变化。

*既往史：详细询问有无高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病、肝肾疾病、脑血管疾病、血液系统疾病等慢性病史，其诊治及控制情况。

*手术与麻醉史：询问既往是否接受过手术及麻醉，何种手术，何种麻醉方式，有无麻醉并发症或不良反应，如恶心呕吐、呼吸困难、药物过敏等。

*过敏史：重点询问有无药物过敏史（尤其是麻醉药物、抗生素）、食物过敏史，以及过敏反应的具体表现。

*用药史：详细记录患者目前及近期服用的所有药物，包括处方药、非处方药、中药、保健品等，特别关注抗凝药、降压药、降糖药、激素类药物等，并了解其用药剂量、频率及停药情况。

*个人史与家族史：了解患者的吸烟史、饮酒史、特殊职业暴露史等。询问家族中有无类似疾病史、遗传病史，以及有无麻醉手术意外史。

*婚育史与月经史（针对女性患者）：了解其婚育状况，末次月经时间，对于育龄期女性需排除妊娠可能。

3.体格检查：

*生命体征：测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。

*全身情况：观察患者的神志、精神状态、营养状况、发育情况、有无贫血貌、发绀、水肿等。

*系统检查：重点进行与麻醉和手术相关的系统检查。

*呼吸系统：听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音等，评估呼吸功能。

*循环系统：听诊心率、心律是否整齐，有无病理性杂音，评估心脏功能。

*airway评估：检查患者张口度、甲颏间距、颈部活动度、牙齿情况（有无松动、缺如、义齿、龅牙等），评估气道管理难度。

*神经系统：简要评估患者的意识状态、肌力、肌张力等。

*手术部位：检查手术区域皮肤有无感染、瘢痕、皮疹，肢体活动及感觉情况，标记手术侧别（如需）。

4.麻醉风险评估与ASA分级：根据患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学资料，综合评估患者对麻醉和手术的耐受性，确定ASA（美国麻醉医师协会）身体状况分级。

5.术前宣教与沟通：

*解释手术与麻醉：用通俗易懂的语言向患者及家属简要说明手术的大致过程、拟采用的麻醉方式、麻醉过程中可能的感受（如入睡、无痛等）及术后可能出现的不适（如疼痛、恶心等）。

*术前准备指导：明确告知患者术前禁食、禁水的时间和重要性，指导患者去除假牙、义齿、眼镜、发夹、首饰等物品，告知术前更衣、排便等注意事项。

*术后注意事项：简要介绍术后可能的监护措施、疼痛管理方法、早期活动的益处等。

*心理疏导：耐心倾听患者的疑问和担忧，给予针对性的解释和安慰，缓解其紧张、焦虑情绪，增强其对手术的信心。

*知情同意：在患者及家属充分理解的基础上，就麻醉方式、可能的风险、并发症及替代方案进行详细沟通，签署麻醉知情同意书等相关医疗文书（如适用）。确保患者及家属理解并同意。

6.记录与交接：详细、准确、及时地完成术前访视记录，对于访视中发现的异常情况、需要进一步检查或处理的问题，应及时与手术医师沟通，并在病历中记录。

二、术前病人访视记录表（样本）

术前访视记录表

|项目|内容|

|一、基本信息|