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医院手卫生规范监督检查详细记录

前言

手卫生是医疗机构感染控制的核心环节，是降低医院感染发生率、保障患者与医护人员安全的最基本、最简单、最经济且有效的措施。为持续提升我院手卫生依从性与正确性，规范手卫生行为，特制定本详细监督检查记录方案。本记录旨在客观、全面地反映手卫生执行情况，为改进工作、落实制度提供依据，促进医院感染管理水平的持续提升。

一、监督检查对象与范围

检查对象：全院所有临床、医技科室及相关部门的医务人员，包括但不限于医师、护士、技师、实习进修人员、规培人员以及在医疗区域内工作的其他人员（如保洁、护工等）。

检查范围：涵盖医院所有医疗活动区域，重点包括手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、门诊诊室、病房、治疗室、换药室、注射室等。

二、监督检查内容与标准

（一）手卫生知识掌握情况

1.手卫生相关概念：医务人员是否能准确表述手卫生、洗手、卫生手消毒和外科手消毒的定义及区别。

2.手卫生指征：是否熟练掌握并能准确判断“两前三后”等手卫生关键时机（如接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后）。

3.手卫生方法：是否掌握正确的洗手步骤（六步或七步洗手法）及揉搓时间，卫生手消毒和外科手消毒的正确流程。

4.手卫生产品选择：是否了解不同手卫生产品的特点和适用场景。

（二）手卫生设施配备与维护

1.洗手设施：

*诊疗区域是否配备非手触式水龙头，数量充足，布局合理。

*水龙头是否能正常出水，水流是否适宜。

2.洗手液：

*是否使用符合国家规定的抗菌洗手液或普通洗手液。

*洗手液是否在有效期内，包装完好，无浑浊、变色、异味。

*皂液器是否定期清洁消毒，避免污染。

3.干手设施：

*是否配备合格的干手用品（如一次性干手纸巾、烘手机）。

*干手设施是否清洁、功能完好。

4.手消毒剂：

*是否配备速干手消毒剂，放置在医务人员工作方便取用的位置（如治疗车、床旁、诊室桌面、口袋等）。

*手消毒剂是否在有效期内，标签清晰，开启后有使用记录。

*手消毒剂的种类和浓度是否符合规范要求。

5.手卫生流程图：重点区域是否张贴正确的手卫生流程图。

（三）手卫生执行情况

1.手卫生指征的掌握与执行：

*观察医务人员在进行各项医疗操作前后，是否能准确判断并执行手卫生。

*重点关注高风险操作（如注射、采血、换药、吸痰、接触伤口等）前后的手卫生执行。

2.手卫生方法的规范性：

*洗手时，揉搓步骤是否完整，揉搓时间是否达到要求（至少15-20秒）。

*使用速干手消毒剂时，取用量是否足够，是否均匀涂抹至双手所有皮肤，揉搓至完全干燥。

3.手消毒剂的正确使用：

*是否存在取用手消毒剂时污染瓶口或瓶体的情况。

*是否存在多人共用同一瓶未独立包装手消毒剂的现象（特殊情况除外）。

（四）手卫生依从性

*通过现场观察，记录医务人员实际执行手卫生的次数与应执行手卫生次数的比值。

*关注不同岗位、不同操作环节的手卫生依从性差异。

三、监督检查方法与工具

1.现场观察法：检查人员在不干扰正常医疗活动的前提下，对医务人员手卫生行为进行随机、隐蔽观察和记录。可采用连续观察或抽样观察的方式。

2.现场提问法：随机抽取医务人员，提问手卫生相关知识，了解其掌握程度。

3.资料查阅法：查阅手卫生培训记录、手卫生设施维护记录、手卫生依从性监测数据及改进措施记录等。

4.模拟操作考核：必要时可对重点人员进行手卫生操作（洗手或手消毒）的现场考核。

5.检查工具：《手卫生监督检查记录表》（见附件，可根据实际情况设计，应包含日期、时间、地点、被检查人员、手卫生指征、执行情况、方法正确性、设施情况、存在问题、检查人等要素）。

四、监督检查频次与时间安排

*日常巡查：各科室感控小组应每日进行手卫生巡查与指导。

*定期检查：医院感染管理科联合质控部门每月至少组织一次全院性或重点部门手卫生专项检查。

*不定期抽查：医院感染管理科根据工作需要，对重点环节、重点人群进行不定期突击抽查。

*专项督导：结合医院感染暴发事件或特定时期（如流感季、新发传染病流行期）开展针对性手卫生督导。

五、检查人员资质与要求

*检查人员需经过手卫生相关知识与检查技能的培训，熟悉手卫生规范及检查标准。

*具备良好的沟通能力、观察能力和客观公正的态度。

*检查时应佩戴统一标识（如需要），尊重被检查人员，注意沟通方式方法。

六、监督检查实施流程

1.准备阶段：明确检查目的、范围、内容和标准，培训检查人员，准备检查工具和记录表。

2.实