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危重患者血糖管理专家共识解读

摘要

危重患者由于应激反应、代谢紊乱及治疗干预等因素，血糖异常（高血糖、低血糖及血糖波动）的发生率显著升高，且与不良预后密切相关，包括感染风险增加、住院时间延长、多器官功能障碍发生率升高及死亡率上升等。近年来，国内外针对危重患者血糖管理的研究不断深入，临床实践中的争议与共识逐渐清晰。《危重患者血糖管理专家共识（2024年版）》（以下简称“共识”）在整合最新循证医学证据的基础上，结合我国临床实践特点，对血糖管理的目标、监测方式、干预策略及特殊人群处理等核心问题进行了系统规范，为临床医师提供了切实可行的指导方案。本文将从共识的背景意义、核心内容、创新要点及临床应用等方面进行全面解读，旨在推动危重患者血糖管理的标准化与个体化，改善患者预后。

一、共识制定的背景与意义

1.1危重患者血糖异常的临床现状

危重患者因创伤、感染、手术等应激因素，机体启动神经-内分泌-免疫网络调节，导致胰岛素抵抗、糖异生增强，加之肠内/肠外营养支持、糖皮质激素等药物使用，极易出现血糖紊乱。据统计，ICU患者中高血糖（血糖＞10.0mmol/L）的发生率可达40%-80%，其中约20%为既往无糖尿病史的“应激性高血糖”；而低血糖（血糖＜3.9mmol/L）的发生率为3%-15%，主要与过度降糖治疗相关。更值得关注的是，即使血糖平均值处于“正常范围”，显著的血糖波动（如日内血糖变异系数＞15%）仍会增加患者死亡率，其危害甚至超过持续性高血糖。

1.2既往管理争议与共识的必要性

2001年Leuven研究提出“严格血糖控制（目标80-110mg/dl，即4.4-6.1mmol/L）可降低ICU患者死亡率”后，全球掀起严格控糖热潮，但后续多项研究（如NICE-SUGAR、VISEP等）发现，严格控糖会显著增加低血糖风险，且并未带来生存获益，甚至可能提高死亡率。这导致临床实践中血糖管理目标陷入混乱：部分医师因担心低血糖而放宽控制（目标＞10.0mmol/L），部分则仍坚持严格标准，最终影响治疗一致性与患者安全。

此外，血糖监测方式（如毛细血管血糖vs.动脉血血糖）、降糖药物选择（胰岛素vs.口服药）、特殊人群（如糖尿病患者、肝肾功能不全者）的管理策略等问题也缺乏统一规范。基于此，中华医学会重症医学分会联合内分泌学分会组织多学科专家，历时2年制定本共识，旨在通过整合高质量证据，明确“安全、有效、个体化”的血糖管理原则，解决临床争议。

二、危重患者血糖管理的核心原则

2.1定义与诊断标准

共识首次明确危重患者血糖异常的定义：

-高血糖：非糖尿病患者随机血糖＞10.0mmol/L，或糖尿病患者随机血糖＞11.1mmol/L；

-低血糖：无论是否有糖尿病史，血糖＜3.9mmol/L，其中＜2.8mmol/L为严重低血糖；

-血糖波动：日内血糖最大值与最小值之差＞4.4mmol/L，或血糖变异系数（标准差/平均值）＞15%。

该定义既考虑了基础疾病差异（糖尿病vs.非糖尿病），又突出了血糖波动的独立危害，为临床评估提供了清晰标准。

2.2核心管理原则

-个体化目标：根据患者年龄、基础疾病、病情严重程度及治疗阶段制定差异化血糖目标，避免“一刀切”；

-预防低血糖优先：任何降糖方案都需以减少低血糖风险为前提，尤其是高龄、肝肾功能不全、神经系统疾病患者；

-兼顾血糖波动：在控制血糖平均值的同时，采取措施减少血糖波动（如持续胰岛素输注、稳定营养供给）；

-动态评估调整：根据患者病情变化（如从休克状态转为稳定期）及时调整管理策略，避免僵化执行初始方案。

三、血糖监测策略

3.1监测方式选择与推荐

3.1.1动脉血血糖（ABG）

-适用场景：需频繁监测的危重患者（如休克、使用血管活性药物者），尤其是毛细血管采血困难或不准确时（如末梢循环差、水肿）；

-优势：与静脉血浆血糖相关性最高（误差＜5%），可同时评估血气指标；

-局限性：有创操作，需动脉置管，不适合长期频繁监测。

3.1.2毛细血管血糖（CBG）

-适用场景：血流动力学稳定、末梢循环良好的患者，作为常规监测手段；

-注意事项：末梢循环差（如低血压、低温）时结果偏低，需与静脉血对比校正；水肿患者需避开水肿部位采血；采血量不足会导致结果不准确。

3.1.3连续葡萄糖监测（CGM）

-推荐等级：B级推荐（中等证据），适用于需频繁监测但不愿接受反复采血的患者（如儿童、清醒合作患者）；

-优势：每5-15分钟自动记录血糖，可捕捉低血糖和血糖波动，减少采血痛苦；

-局限性：初始校准需静脉血，误差率约8%-10%，高血糖或低血糖时误差可能增大，需定期用静脉血校正。

3.2监测频率

-初始阶段（血糖未达标或不稳定）：每1-2小时监测1次，直至连续3次血糖在目标范围内；