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女性生殖系统疾病史调查

尊敬的受试者，

为了更好地了解女性生殖系统疾病的发生和发展情况，我们邀请您参与本次的调查。您的回答将对于研究和预防女性生殖系统疾病起到重要的作用。请您仔细阅读问题，并根据真实情况选择相应选项或填写相关信息。我们保证您的个人信息将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的参与。

一、个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：（女性）

4.联系电话：

5.居住地址：

二、个人疾病史调查：

1.是否曾被诊断患有以下女性生殖系统疾病？（可多选）

a)子宫颈糜烂

b)子宫内膜异位症

c)子宫肌瘤

d)卵巢囊肿

e)性传播感染（例如：艾滋病、梅毒、尖锐湿疣等）

f)其他，请注明：

2.对于您患过的女性生殖系统疾病，请填写以下信息：

a)疾病名称：

b)患病时间：

c)治疗情况：

d)目前病情是否稳定：

三、手术史：

1.是否曾进行过以下手术？（可多选）

a)子宫切除术

b)子宫附件切除术

c)子宫内膜刮宫术

d)卵巢囊肿切除术

e)其他，请注明：

2.对于您进行过的手术，请填写以下信息：

a)手术名称：

b)手术时间：

c)手术目的：

d)恢复情况：

e)是否有并发症发生：

四、家族病史：

1.是否有家族成员患有以下女性生殖系统疾病？（可多选）

a)卵巢癌

b)子宫颈癌

c)子宫内膜癌

d)乳腺癌

e)多囊卵巢综合征

f)其他，请注明：

2.如有家族成员患有女性生殖系统疾病，请填写以下信息：

a)家族成员关系：

b)疾病名称：

c)患病时间：

d)目前病情是否稳定：

e)是否进行过遗传咨询或遗传检测：

五、生活习惯调查：

1.是否有以下不良生活习惯？（可多选）

a)吸烟

b)饮酒

c)过度饮食

d)不规律作息

e)长期暴露于有害化学物质

f)其他，请注明：

2.如有不良生活习惯，请填写以下信息：

a)不良生活习惯名称：

b)开始时间：

c)是否已戒除：

d)对健康是否有影响：

感谢您花费时间参与本次调查。您的回答将为我们了解女性生殖系统疾病提供重要参考。如果您有任何其他需要补充的信息，或是对本次调查有任何疑问，请在下方提供您的意见或反馈。再次感谢您的参与！

祝您身体健康！

此致，

调查小组