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康复医疗文书要求及质控标准正式版精选（完整版）资料

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文件编号

文件名称

康复科医疗文书书写要求

页数

06

文件类别

病历书写规范

制定部门

康复医学科

附件数

0

版次

第版

修订次数

第次

修订日期

年月日

颁布日期

年月日

目的

为规范康复医学科病历书写，特根据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。?

范围

我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

内容

3.1康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。?

3.2本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕