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结核病患者随访表优质资料

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编号□□-□□□□□

XXX社区卫生服务中心

社区肺结核病例管理记录表

个人一般情况表

姓名

性别

1男2女□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

家庭

联系人姓名

联系人

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详□

职业

1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员□

6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他

婚姻状况

1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居□

医疗费用

支付方式

1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险□/□/□

5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他

药物过敏史

1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史

1无有：2化学品3毒物4射线□

既往史

疾病

1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6