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2025年新版精神科思维试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者男性，32岁，近3个月出现“脑子像生了锈的齿轮”，自觉“思考速度比以前慢了3倍”，伴有情绪低落、早醒（凌晨3点醒后无法入睡）、食欲下降（体重减轻6kg），但否认自杀观念。神经系统检查及头颅MRI无异常。最可能的诊断是：

A.恶劣心境

B.抑郁症（单次发作，中度）

C.适应障碍

D.精神分裂症前驱期

答案：B

解析：患者存在核心症状（情绪低落、思维迟缓）及躯体症状（早醒、体重下降），病程3个月（超过2周），无精神病性症状，符合DSM-5-TR中重性抑郁发作（单次，中度）的诊断标准。恶劣心境病程需≥2年，适应障碍通常在应激源后3个月内起病且症状较轻，精神分裂症前驱期以社会功能衰退、阴性症状为主，无明确情感症状。

2.关于第二代抗精神病药物（SGAs）的代谢综合征监测，2025年最新版《中国精神分裂症防治指南》推荐的基线评估项目不包括：

A.空腹血糖

B.糖化血红蛋白（HbA1c）

C.腰围（男性≥90cm，女性≥85cm）

D.低密度脂蛋白（LDL-C）

答案：D

解析：2025年指南更新强调代谢综合征的基线评估需包括体重、BMI、腰围（男≥90cm，女≥85cm）、空腹血糖、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯，LDL-C未被列为基线必查项目（但长期用药者需监测）。

3.患者女性，45岁，主诉“耳边总有同事议论我，说我偷东西，但同事实际没说过”，症状持续4周，无情感症状，社会功能明显受损。家属补充：患者20岁时曾因“情绪激动、言语混乱”住院1个月，经治疗后完全缓解，此后25年未复发。最可能的诊断是：

A.精神分裂症

B.分裂情感性障碍

C.短暂精神病性障碍

D.妄想性障碍

答案：A

解析：患者存在明确的幻听（言语性幻听），病程4周（超过1个月），既往有类似发作史（20岁发病，符合早发特征），无情感症状与精神病性症状的时间相关性（情感症状未占主导），符合精神分裂症诊断（DSM-5-TR要求至少1个月的活动期症状，总病程≥6个月）。短暂精神病性障碍病程＜1个月，妄想性障碍以系统妄想为主无幻觉，分裂情感性障碍需情感症状与精神病性症状同时存在且持续2周以上。

4.老年患者（72岁）服用舍曲林50mg/d治疗抑郁症，2周后出现意识模糊、肌阵挛、高热（39.2℃），实验室检查示肌酸激酶（CK）升高。最可能的诊断是：

A.5-羟色胺综合征

B.神经阻滞剂恶性综合征（NMS）

C.抗胆碱能谵妄

D.脓毒症

答案：A

解析：舍曲林为SSRI类药物，5-羟色胺综合征典型表现为精神状态改变（意识模糊）、自主神经功能紊乱（高热）、神经肌肉异常（肌阵挛、CK升高），与药物剂量增加或联用其他5-HT能药物相关。NMS多见于抗精神病药物使用，以肌强直、高热、自主神经不稳定为特征；抗胆碱能谵妄表现为瞳孔散大、口干、便秘，无肌阵挛；脓毒症应有感染灶及炎症指标（如CRP、PCT）升高。

5.关于双相障碍的药物治疗，以下说法错误的是：

A.急性躁狂发作首选锂盐联合第二代抗精神病药物

B.双相抑郁发作一线治疗推荐喹硫平单药或锂盐联合SSRI

C.拉莫三嗪对双相抑郁的预防效果优于躁狂

D.快速循环型患者需避免使用抗抑郁药（除非联用心境稳定剂）

答案：B

解析：2025年指南更新指出，双相抑郁发作一线治疗为喹硫平单药、鲁拉西酮单药或锂盐/丙戊酸盐联合SSRI（需严格监测转躁风险），不推荐单独使用SSRI。其他选项均符合当前共识：锂盐联合SGAs是躁狂急性期的标准方案；拉莫三嗪对抑郁相预防更有效；快速循环（≥4次/年）患者使用抗抑郁药易诱发转躁，需联用心境稳定剂。

二、案例分析题（每题20分，共40分）

案例1：

患者男性，28岁，程序员，因“凭空闻人语、多疑3个月，加重伴冲动伤人1周”就诊。

现病史：3个月前无明显诱因渐起失眠，称“邻居用‘脑电波’干扰我睡觉”，随后听到“有个男声骂我是‘废物’，在我耳边说个不停”，认为同事“在茶水间密谋害我，监控我的电脑”。1周前因怀疑同事往他杯子里投毒，用椅子砸伤对方（未造成重伤）。

既往史：体健，无精神疾病家族史。

精神检查：意识清晰，定向力完整；存在评论性幻听（“他又在装模作样”）、关系妄想（“护士站的对话都是针对我”）、被害妄想；情感反应与幻觉内容协调（听到骂声时愤怒）；否认患病，无自知力。

辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能、头颅CT均正常。

问题1：请给出完整诊断及诊断依据（8分）

问题2：列出需要鉴别的疾病（6分）

问题3：制定急性期治疗方案（6分）

答案：

问题1：诊断：精神分裂症（偏执型）（DSM-5-TR）

诊断依据：①症状标准