最新老年人-中医药健康管理服务记录表.docVIP

老年人中医药健康管理服务记录表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

老年人中医药健康管理服务记录表

老年人中医药健康管理服务记录表

(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

姓名：性别:年龄：体质辨识结果:编号：□□□-□□□□□

请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。

没有（根本不/从来没有）

很少（有一

点/偶尔)

有时（有些

/少数时间)

经常（相当/多数时间）

总是

(非常/每天）

您精力充沛吗？(指精神头足,乐于做事）

1

2

3

4

5

(2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)

1

2

3

4

5

(3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

1

2

3

4

5

(4）您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）

1

2

3

4

5

（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落）

1

2

3

4

5

（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

1

2

3

4

5

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?

1

2

3

4

5

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？

1

2

3

4

5

您感到身体超重不轻松吗？（感觉身体沉重)

［BMI指数=体重（kg)/身高2(m）]

1

(BMI＜24)

2

（24≤BMI＜25)

3

(25≤BMI＜26)

4

（26≤BMI＜28)

5

(BMI≥28）

(10)您眼睛干涩吗?

1

2

3

4

5

（11）您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

1

2

3

4

5

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

1

2

3

4

5

(13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

1

2

3

4

5

（14)您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）

1

一年＜2次

2

一年感冒2—4次

3

一年感冒5-6次

4

一年8次以上

5

几乎每月都感冒

（15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

1

2

3

4

5

(16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

1

2

3

4

5

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？

1从来没有

2.一年1、2次

3。一年3、4次

4.一年5、6次

5每次遇到上述原因都过敏

（18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

1

2

3

4

5

（20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

1

2

3

4

5

（21）您皮肤或口唇干吗?

1

2

3

4

5

请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题.

没有(根本不/从来没有）

很少(有一

点/偶尔)

有时(有些

/少数时间)

经常(相当/多数时间）

总是

（非常/每天）

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？

1

2

3

4

5

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

1

2

3

4

5

(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2

3

4

5

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗?

1

2

3

4

5

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

1

2

3

4

5

（27)您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭)

1

2

3

4

5

(28）您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚)

1（腹围〈80cm，相当于2。4尺）

2（腹围80-85cm2.4—2。55尺）

3(腹围86-90cm，2。56-2.7尺）

4(腹围91—105cm2。71-3。15尺）

5（腹围〉105cm

或3。15尺）

您吃(喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝)凉的东西吗?

（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

1

2

3

4

5

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？

（大便容易粘在马桶或便坑壁上）

1

2

3

4

5

(31）您容易大便干燥吗?

1

2

3

4

5

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)

1

2

3

4

5

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？

（可由调查员辅助观察后填写）

1

2

3

4

5

体质类型

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

平和质

体质辨识

1．得分

2．是

3．倾向是

1．得分

2．是

3．倾向是

1．得分

2．是

3．倾向是

1．得分

2．是

3．倾向是

1．得分

2．是

3．倾向是

1．