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急性冠脉综合治疗指南及解析

急性冠脉综合征治疗指南及解析：循证之路与临床实践

急性冠脉综合征（ACS）作为一组由急性心肌缺血引发的临床综合征，因其高发病率、高致残率和高死亡率，始终是心血管领域关注的焦点。及时、规范的治疗对于改善患者预后至关重要。本文旨在结合最新临床证据与实践经验，对ACS的治疗指南进行梳理与解析，为临床医师提供一条清晰的循证实践路径。

一、ACS的初步评估与危险分层：精准治疗的基石

ACS患者的初始评估与危险分层是制定个体化治疗策略的前提。接诊患者后，首要任务是快速识别并区分ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS），因为两者的治疗策略存在显著差异。

1.快速识别与诊断

对于疑似ACS的患者，应立即进行心电图检查（目标时间10分钟）和心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）检测。STEMI的诊断主要依据典型胸痛症状、特征性心电图改变（ST段抬高或新发左束支传导阻滞）以及心肌标志物升高。NSTE-ACS则表现为ST段压低、T波改变或心电图正常，但伴有心肌标志物升高（NSTEMI）或不升高（UA）。

2.危险分层的核心意义

NSTE-ACS患者的危险分层尤为关键，它直接决定了早期介入治疗策略的选择。目前常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分。GRACE评分因其能较好地预测住院期间及出院后长期心血管事件风险，被多个指南推荐用于指导治疗决策。对于高危患者（如GRACE评分140分，或存在进行性胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常等情况），推荐行早期侵入性策略（通常在24小时内）；中危患者可考虑延迟侵入性策略（72小时内）；低危患者则可优先选择保守治疗，并密切观察。

*解析：危险分层并非简单的评分游戏，而是将患者的临床特征、心电图变化、生物标志物水平等多方面信息整合，以判断其短期和长期预后，从而筛选出最能从早期介入治疗中获益的人群。避免对低危患者过度医疗，同时确保高危患者得到及时救治，是危险分层的核心价值。*

二、ACS治疗的总体原则：时间就是心肌，时间就是生命

ACS的治疗目标是迅速缓解心肌缺血，预防心肌梗死面积扩大，保护心功能，并防止严重并发症（如恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克）的发生，最终改善患者生存质量和远期预后。治疗手段包括药物治疗和血运重建治疗（介入或外科手术），两者相辅相成。

三、具体治疗策略解析

（一）再灌注治疗：STEMI的核心与NSTE-ACS的选择性手段

1.STEMI的再灌注治疗

对于STEMI患者，“时间就是心肌，时间就是生命”体现得淋漓尽致。尽快、完全、持续地恢复梗死相关动脉血流是改善预后的关键。

*经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是STEMI患者的首选再灌注策略，具有成功率高、并发症少的优点。指南强烈推荐，对于发病12小时内的STEMI患者，若能在首次医疗接触（FMC）后一定时间内（如指南推荐的“门-球时间”）完成PCI，则应优先选择直接PCI。即使发病超过12小时，但仍有缺血症状或血流动力学不稳定，直接PCI仍可能获益。

*溶栓治疗：当PCI条件不可及（如医疗资源有限、转运延迟），且无溶栓禁忌证时，溶栓治疗可作为STEMI患者再灌注的替代选择，尤其适用于发病早期（3小时）的患者。常用溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶等特异性纤溶酶原激活剂。溶栓成功后，仍需尽早（通常24小时内）行冠状动脉造影及必要的PCI治疗，即“溶栓后PCI”。

*解析：直接PCI的优势在于其确切的开通率和较低的出血风险，尤其是在有经验的中心。溶栓治疗虽操作简便、起效快，但受限于严格的禁忌证和较高的出血并发症风险，且部分患者可能溶栓失败或出现再闭塞。因此，建立高效的区域协同救治网络，缩短FMC至球囊扩张时间，是提升STEMI救治水平的关键。*

2.NSTE-ACS的血运重建策略

如前所述，NSTE-ACS患者的血运重建策略需基于危险分层。对于中高危患者，早期侵入性策略（包括冠状动脉造影及必要时PCI或CABG）能显著降低心血管事件风险。造影通常在入院后24-72小时内完成，高危患者应更早。对于低危患者，可先进行药物治疗和无创检查评估，再决定是否需要侵入性检查。

（二）抗血小板治疗：基石与联合

所有ACS患者，无论是否行血运重建，抗血小板治疗都是基石。

*阿司匹林：除非有禁忌证，所有ACS患者均应立即口服阿司匹林负荷剂量，随后长期维持治疗。

*P2Y12受体抑制剂：包括氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。

*替格瑞洛或普拉格雷：在无禁忌证的情况下，对于行PCI的ACS患者（尤其是STEMI和高危NSTE-ACS），指南优先推荐使用替格瑞洛或普拉格雷（后者主要用于PCI术中明确冠脉解剖且无高出血风险的患者），通常与阿司匹林联合使用（双联抗血小板治疗，D