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附件
普惠托育服务机构申请表
统一
托育机构
社会
名称
信用
（盖章）
代码
所在乡镇托育机构机构开办
___个
（街道）托位数时间
托育机构托育机构备案
备案时间回执编号
机构地址
机构建筑面积___平方米，室内使用面积___平方米
场所情况
室外活动场地面积___平方米，绿化面积___平方米
国有集体租
职工___人；
赁
其中专任保育员___人；
服务场所性自有其他员工
具有保育师、育婴员资格证
质如为租赁，租赁日期自情况
___人；
__年
持有上岗证保健员___人。
_月_日至__年_月_日
法人代表负责人姓名联系电话
托育机构收费标准（未开展本类服务的请填写“/”）
托大班：____元/人/月；托小班：____元/人/月；
乳儿班：____元/人/月；混合编制：____元/人/月。
一年内县级
以上（含县自申报之日起前两
有无有无
级）通报批年内安全责任事故
评或处罚
乱收费行为有无
县级卫生健
康行政部门
（盖章）
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年月日
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