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工程
土方路基单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
施工日期
年月日至年月日
项次
检验项目
质量标准
检查(测)记录或备查资料名称
合格数
合格率
(%)
设计值
允许偏差
主控项目
1
压实度%
不小于设计值
2
弯沉(0.01mm)
不大于设计值
3
基本要求
符合评定标准要求
一般项目
1
外观鉴定
边线、坡面无明显缺陷，取土坑、弃土堆整齐、美观
2
施工记录资料
齐全、真实、清晰
3
纵断高程(mm)
+10,20
4
中线偏位(mm)
100
5
宽度(mm)
不小于设计值
6
平整度(mm/3m)
20
7
横坡(%)
±0.5
8
边坡
不陡于设计值
施工
单位
自评
意见
主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率%。
单元工程质量等级评定为：。
(签字，加盖公章)年月日
监理
机构
复核
评定
意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率%。
单元工程质量等级评定为：
(签字，加盖公章)年月日
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