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卫生院感染控制工作方案范本

一、总则

(一)目的与意义

为有效预防和控制卫生院内感染的发生，保障患者、医护人员及其他人员的身体健康和生命安全，提高医疗服务质量，特制定本方案。院内感染控制是医疗质量管理的重要组成部分，是衡量医疗服务水平的关键指标之一，必须常抓不懈。

(二)指导思想

以国家相关法律法规和技术规范为指导，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，建立健全院内感染管理体系，落实各项防控措施，持续改进感染控制工作，降低感染风险。

(三)适用范围

本方案适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内活动的所有人员，包括医护人员、行政后勤人员、患者、陪护人员及外来访客等。

(四)工作目标

1.有效预防和控制卫生院内感染的发生，保障患者、医护人员及其他人员的身体健康和生命安全，提高医疗服务质量。

2.提高全体人员的感染控制意识和知识水平，确保各项感染控制措施得到有效落实。

3.建立健全院内感染监测、报告和暴发应急处置机制，做到早发现、早报告、早控制。

4.逐步达到国家及地方关于基层医疗机构感染控制的各项标准和要求。

二、组织管理

(一)成立感染控制工作领导小组

由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人（如临床科室主任、护理部主任、检验科主任、药房主任、院感专（兼）职人员等）为成员。

*职责：负责全院感染控制工作的组织领导、统筹规划和重大事项决策；审定感染控制工作方案和相关制度；组织协调解决感染控制工作中存在的问题；保障感染控制工作所需的人力、物力和财力投入。

(二)设立感染管理小组（或指定感控专（兼）职人员）

在领导小组领导下，由护理部或指定科室牵头，配备1-2名责任心强、业务熟悉的专（兼）职人员负责日常感染控制工作。

*职责：具体组织实施感染控制工作方案和各项制度；开展院内感染监测、数据分析与反馈；对全院感染控制工作进行技术指导和监督检查；组织开展感染控制知识培训和宣传教育；负责感染病例的调查、报告和暴发的初步处置；管理消毒药械、一次性使用医疗用品等。

(三)科室感染控制职责

各科室主任为本科室感染控制工作第一责任人，应指定专人（通常为护士长或高年资医师）负责本科室的感染控制日常工作。

*职责：组织本科室人员学习并执行感染控制相关制度和操作规范；落实本科室各项感染控制措施；开展本科室感染病例监测与报告；及时整改感染控制检查中发现的问题；组织本科室人员参加感染控制培训。

三、重点工作内容与措施

(一)手卫生管理

1.设施配备：在诊疗区域、洗手池旁配备合格的手消毒剂、速干手消毒剂、干手用品及手卫生流程图。

2.宣传培训：加强手卫生知识宣传和技能培训，使全体医护人员掌握手卫生指征、正确的洗手方法和手消毒剂的选择与使用。

3.提高依从性：通过监督检查、绩效挂钩等方式，提高医护人员手卫生依从性。

(二)标准预防与额外预防

1.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在诊疗活动中必须采取标准预防措施，包括：正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣、防护服等）；严格执行手卫生；安全注射；防止锐器伤；对环境和物品进行清洁消毒等。

2.额外预防：根据患者感染情况和疾病传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），在标准预防的基础上，采取相应的额外预防措施，如单间隔离、佩戴特定防护用品等。

(三)清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁与消毒：制定并落实诊疗环境、物体表面的清洁消毒制度。明确清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点加强高频接触表面（如门把手、床栏、灯开关、诊疗台面等）的清洁消毒。

2.医疗器械、器具的清洗、消毒与灭菌：严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌技术操作规范。根据医疗器械的危险程度选择合适的消毒或灭菌方法，确保进入人体无菌组织、器官的医疗器械达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械达到消毒水平。

3.消毒灭菌效果监测：定期对使用中的消毒剂、灭菌剂浓度进行监测；对消毒灭菌后的物品、环境表面、手卫生等进行效果监测，确保达到规定要求。

4.一次性使用无菌医疗用品管理：严格执行一次性使用无菌医疗用品的采购、验收、储存、发放、使用和回收处理制度，禁止重复使用和回流市场。

(四)医疗废物管理

1.分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物和容器。

2.规范处置：医疗废物应日产日清，由专人按照规定路线、时间转运至指定暂存点，并有登记。暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。最终交由有资质的医疗废物集中处置单位进行处置。

3.职业防护：医疗废物收集、转运、处理人员应做好个人防护，避免职业暴露。

(五)重点部门管理

1.门诊、病房：保持通