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扩张型心肌病CRTCRT-D临床路径

一、适用对象

第一诊断为扩张型心肌病（ICD-10：I42.0），行心脏再同步化治疗（CRT）或心脏再同步化除颤治疗（CRT-D）（ICD-9-CM-3：37.8001/37.8002）的患者。

二、诊断依据

根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华心血管病杂志，2007，35(1)：5-16）、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》等相关指南。

1.临床表现

患者有进行性心力衰竭的症状，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等，活动耐力下降。还可能伴有乏力、水肿，水肿多从下肢开始，逐渐向上蔓延。部分患者可出现腹胀、食欲不振等胃肠道淤血症状。

体征：心界扩大，可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。由于心脏扩大导致相对性二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可在心尖区和三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性等。

2.辅助检查

心电图：常表现为窦性心动过速，可伴有多种心律失常，如室性早搏、心房颤动等。QRS波增宽，时限≥120ms，提示存在室内传导阻滞，这是CRT/CRT-D治疗的重要适应证之一。

超声心动图：是诊断扩张型心肌病的重要手段。显示心脏各腔室扩大，以左心室扩大为主，室壁运动普遍减弱，射血分数（EF）降低，一般EF＜50%，严重者EF可低于35%。还可评估心脏的结构和功能，测量心室壁厚度、各腔室大小等参数。

胸部X线：心影增大，呈“普大型”或“球形”，肺淤血表现，如肺纹理增粗、模糊，严重时可出现KerleyB线。

心脏磁共振成像（CMR）：能更准确地显示心肌病变的范围和程度，对于鉴别诊断有重要价值。可发现心肌纤维化等病变，有助于判断预后。

实验室检查：脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高，其升高程度与心力衰竭的严重程度相关。还应检查血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等），以评估患者的一般状况和是否存在其他合并症。

三、治疗方案的选择

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》及相关临床研究结果，符合以下条件的患者可考虑行CRT/CRT-D治疗：

1.药物治疗效果不佳，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级。

2.窦性心律，左心室射血分数（LVEF）≤35%。

3.QRS波时限≥120ms，呈左束支传导阻滞（LBBB）图形。

4.对于非LBBB图形且QRS波时限≥150ms的患者，也可考虑CRT/CRT-D治疗。

四、标准住院日

标准住院日为10-14天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I42.0扩张型心肌病疾病编码。

2.有行CRT/CRT-D治疗的适应证，无禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（评估）

术前准备1-3天，所必须的检查项目包括：

1.实验室检查

血常规：了解患者是否存在贫血等血液系统疾病，贫血可能影响患者的手术耐受力和术后恢复。

尿常规：检查尿液中是否有蛋白、红细胞、白细胞等异常，评估肾脏功能和是否存在泌尿系统感染。

大便常规+潜血：排除肠道疾病和消化道出血等情况。

凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，了解患者的凝血状态，防止术中出血过多或术后血栓形成。

肝肾功能：评估肝脏和肾脏的功能，为手术和术后用药提供依据。肝功能异常可能影响药物代谢，肾功能不全可能导致药物蓄积。

电解质：维持体内电解质平衡对于心脏功能和手术安全至关重要，低钾血症可导致心律失常，高钾血症可影响心脏传导系统。

血脂、血糖：了解患者的代谢状况，高脂血症和糖尿病是心血管疾病的危险因素，可能影响手术预后。

传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染，采取相应的防护措施。

BNP或NT-proBNP：评估心力衰竭的严重程度和预后。

2.心电图：记录患者的基本心律和心电图特征，明确QRS波时限、形态等，为判断是否适合CRT/CRT-D治疗提供重要依据。同时，术前心电图可作为术后对比的基础。

3.24小时动态心电图（Holter）：检测患者是否存在心律失常及其发作频率、类型和持续时间。对于有潜在心律失常风险的患者，可指导术中及术后的处理。

4.超声心动图：详细评估心脏的结构和功能，测量左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、室壁运动情况等。观察心脏各腔室大小、室壁厚度、瓣膜功能等，确定是否存在心脏结构异常和心肌病变。

5.胸部X线：观察心影大小和形态，了解肺部情况，排除肺部疾病和胸腔积液等。对于存在肺部疾病的患者