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特殊建设工程消防设计审查申请表
工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日
建设单位
联系人
联系电话
工程地址
类 别
□新建 □扩建
□改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）
建设工程规划许可文件（依法需办理的）
临时性建筑批准文件（依法需办理的）
特殊消防设计
□是 □否
建筑高度大于250m的建筑采取加强性消防设计措施
□是 □否
工程投资额（万元）
总建筑面积（m2）
特殊建设工程情形（详见背面）
□（一）□（二）□（三）□（四）□（五）□（六）□（七）□（八）□（九）□（十）□（十一）□（十二）
单位类别
单位名称
资质
等级
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