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口腔医疗服务合同
甲方（委托方）
名称：????
统一社会信用代码：????
乙方（服务方）
名称：????
统一社会信用代码：????
医疗机构执业许可证编号：????
鉴于：
1.乙方是依法设立的口腔医疗服务机构，具备口腔诊疗资质（附《医疗机构执业许可证》复印件），能够为甲方提供专业口腔医疗服务；
2.甲方因牙齿正畸需求，自愿接受乙方提供的口腔医疗服务。
本合同各方经平等自愿协商，根据《民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》及相关法规，签订本合同以共同遵守。
服务内容及标准
乙方根据甲方的病情及需求，提供以下口腔医疗服务（可勾选或补充）：
□口腔基础检查（包括口腔全景片、牙片、牙周状况评估、口腔卫生指导等）；
□诊断服务（根据检查结果出具书面诊断报告，说明病情、病因及治疗建议）；
□治疗服务（如根管治疗、拔牙、补牙、种植牙、正畸治疗、牙周刮治等，具体项目以《治疗方案确认书》为准）；
□修复服务（如烤瓷牙、全瓷牙、活动义齿、嵌体修复等）；
□预防保健服务（如洗牙、涂氟、窝沟封闭等）；
□术后随访服务（治疗结束后□1周、□1个月、□3个月]内定期跟进恢复情况，提供康复指导）。
服务标准：乙方应严格按照口腔医疗技术操作规范及乙方内部医疗质量标准实施服务，确保服务安全、有效。
费用及支付方式
合同价款：人民币（大写）??元（￥??元）
（1）检查费：????元；
（2）治疗费：????元；
（3）材料费：????元；
（4）随访费：????元。
收费依据：乙方收费标准符合物价局标准或市场调节价，附件收费清单已明确分项费用。
支付方式：甲方应在《治疗方案确认书》签字后3日内通过以下方式支付费用：
□现金支付；
□银行转账；
乙方指定收款账号：
户名：??
账号：??
开户行：??
乙方未授权任何员工、第三方收款；付款方未向指定账号付款导致损失的，乙方不承担任何责任。
□移动支付：微信/支付宝。
退费政策：
甲方在治疗前要求解除合同的，乙方应扣除已发生的检查费、材料费，退还剩余已支付费用的90%；
甲方在治疗过程中要求解除合同的，乙方应退还未完成治疗项目的费用；
计算公式：未完成项目费用=总费用×（未完成项目占比）-已发生的材料费；
乙方未按照《治疗方案确认书》提供服务的，应全额退还未提供服务项目的费用，并承担相应违约责任。
服务流程
预约：甲方通过□电话、□微信、□官网预约就诊时间，乙方确认后发送预约提醒；
初诊：甲方携带身份证、既往病历（如有）到乙方处就诊，乙方医务人员询问病史、过敏史（如药物、食物过敏），进行口腔检查并记录；
治疗方案确认：乙方根据初诊结果，出具《治疗方案确认书》，内容包括：
（1）治疗项目及具体内容；
（2）治疗周期；
（3）治疗费用明细；
（4）医疗风险（如正畸可能出现的牙齿酸痛、牙龈萎缩，种植牙可能出现的种植体松动）；
（5）替代治疗方案（如正畸的替代方案为烤瓷牙修复，说明优缺点）。
甲方对《治疗方案确认书》无异议的，签字确认；如有异议，乙方应修改至甲方理解并同意。
实施治疗：乙方按照《治疗方案确认书》及医疗技术规范实施治疗，治疗过程中如需变更方案（如增加治疗项目、调整费用），应提前告知甲方并取得书面同意；
术后护理：治疗结束后，乙方出具《术后护理指引》，告知甲方注意事项；
随访：乙方在治疗结束后□1周、□1个月、□3个月内通过□电话、□微信随访，了解甲方恢复情况，解答疑问。
双方权利与义务
甲方权利与义务
甲方权利：
知悉病情及治疗方案的权利：有权要求乙方说明病情、治疗项目、费用、风险及替代方案；
选择服务的权利：有权选择治疗方案（如正畸的金属托槽或隐形托槽），拒绝不必要的检查或治疗；
隐私保护的权利：有权要求乙方对其病历、病情信息保密；
投诉的权利：如乙方服务不符合约定，有权向乙方投诉（投诉电话：????????），或向卫生行政部门举报。
甲方义务：
如实告知义务：如实告知病史（如高血压、糖尿病、药物过敏史）、口腔疾病史（如既往正畸治疗史），不得隐瞒；
配合治疗义务：遵守乙方的诊疗流程，配合医务人员实施治疗（如正畸期间按时戴矫治器）；
遵守医嘱义务：按照《术后护理指引》进行护理，如因甲方未遵守医嘱导致治疗效果不佳，乙方不承担责任；
乙方权利与义务
乙方权利：
收取费用的权利：有权按照本合同约定收取费用；
拒绝治疗的权利：如甲方隐瞒病史（如严重高血压未告知），可能导致治疗风险的，乙方有权拒绝治疗；
免责的权利：如因甲方未遵守医嘱导致治疗效果不佳，乙方不承担责任。
乙方义务：
专业服务义务：医务人员应具备《医师执业证书》，使用合格的医疗器械（如正畸托槽应符合国家医疗器械标准）和药品（如麻药应在有效期内）；
说明义务：按照《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条现行有效规定，向甲方说明医疗风险、替代治疗方案等情况，取
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