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急性胰腺炎水肿型,胆源性临床路径

适用对象

第一诊断为急性胰腺炎水肿型（ICD-10：K85.0-K85.9），且为胆源性的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）》等。

1.症状

腹痛：为主要症状，常突然发作，多位于中上腹甚至全腹，疼痛性质多样，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，呈持续性，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。

恶心、呕吐及腹胀：起病后多出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，有时含有胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

发热：多为中度以上发热，一般持续3-5天。

2.体征

轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。

部分患者可出现黄疸，多因肿大的胰头压迫胆总管所致。

3.实验室检查

血清淀粉酶：发病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。

尿淀粉酶：发病后12-24小时开始升高，下降较慢，持续1-2周。

血清脂肪酶：发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值。

血常规：白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加。

肝功能：部分患者可出现转氨酶、胆红素等升高，提示可能存在胆系病变。

4.影像学检查

腹部超声：是首选的检查方法，可发现胰腺肿大，回声减低，还可观察到胆囊和胆管的情况，如胆囊结石、胆管扩张等。

CT检查：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、病情严重程度的评估有重要价值。水肿型胰腺炎可见胰腺肿大，边界不清，周围有渗出等表现。

治疗方案的选择

1.非手术治疗

禁食、胃肠减压：减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，减轻胰腺负担。

补液、防治休克：静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水、电解质平衡。根据患者的脱水程度、年龄和心功能状况等，调整输液量和速度。

抑制胰腺分泌

生长抑素及其类似物：如奥曲肽，可抑制胰液、胰高血糖素、胆囊收缩素等的分泌，减少胰腺的内外分泌，减轻胰腺的自身消化。一般首剂100μg静脉推注，随后以25-50μg/h持续静脉滴注。

质子泵抑制剂或H?受体拮抗剂：如奥美拉唑、法莫替丁等，通过抑制胃酸分泌，间接减少胰液分泌。

解痉止痛：疼痛剧烈者可给予哌替啶等止痛药物，但禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。同时可使用山莨菪碱等解痉药物。

抗感染：胆源性急性胰腺炎多合并有胆道感染，应选用对肠道移位细菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等）敏感、且能透过血-胰屏障的抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。

营养支持：早期一般采用全胃肠外营养（TPN），待病情稳定，胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到肠内营养。

2.手术治疗

对于有明确的胆道梗阻或胆管炎表现，如黄疸进行性加重、寒战、高热等，应尽早行手术治疗，解除胆道梗阻。手术方式包括胆囊切除术、胆总管探查取石、T管引流术等。

标准住院日

一般为10-14天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.0-K85.9急性胰腺炎水肿型，且为胆源性诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶。

血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图。

腹部超声、胸部X线片。

2.根据患者病情可选择的检查项目

腹部CT平扫及增强扫描，以更准确地评估胰腺病变的程度和范围。

MRCP（磁共振胰胆管造影），有助于明确胆管和胰管的情况，发现有无结石、狭窄等病变。

超声内镜（EUS），对于诊断胆胰微小结石等有较高的敏感性。

治疗过程

第1-3天

1.一般处理

患者入院后立即禁食、胃肠减压，保持胃管通畅，记录引流液的量、颜色和性质。

建立静脉通路，快速补液，根据患者的脱水情况和血生化结果，合理调整液体的种类和速度，维持水、电解质和酸碱平衡。

2.监测生命体征和病情变化

持续监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征，每小时记录一次，直至生命体征平稳。

密切观察患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状的变化，评估疼痛的程度和性质，必要时给予止痛治疗。

观察患者的尿量，准确记录24小时出入量。

3.实验室检查和影像学检查

完善必需的检查项目，如血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝肾功能等，以明确诊断和评估病情。

尽快安排腹部超声检查，了解胰腺和胆系的情况。

4.药物治疗

给予生长抑素或其类似物持续静脉滴注，抑制胰腺