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重症医学新认识——八个关键点

【摘要】重症医学作为临床医学的独立二级学科，已经成为一个体系完整的学

科。本文基于对重症医学的深度思考，总结了重症医学八个关键新认识，拟从重

症医学的学科定位（二级学科）、重症发生发展机制（重症病因）、临床管理策

略（重症救治三角）及思维方法（第一性原理）等维度，阐述重症医学的核心理

论框架及临床思维模式，并提出F3P（框架Framework+范式Paradigm+画像Pro

file+模式Patterns）体系，为构建重症医学从理论到实践的认知体系提供参考。

【关键词】重症医学；第一性原理；重症病因；重症救治三角

重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性，

并根据这些特点和规律性对重症患者进行治疗的学科。重症医学作为一门相对年

轻但至关重要的临床医学二级学科，在经历快速发展后，已成为一个体系完整的

学科，包括具有学科特点的知识体系和思维体系两个组成部分［1］。本文总结

“重症医学八个关键新认识”，从重症医学的学科定位、重症发生发展机制、临

床管理策略及思维方法等角度，提出重症医学的核心理论框架、临床思维模式，

旨在为重症医学提供系统的理论参考和实践指导。

一、重症医学的二级学科定位与体系构建

2008年，国家标准化委员会将重症医学列为临床医学二级学科，与内科、

外科等学科并列，标志着重症医学作为独立学科得到国家层面的正式认可。这种

制度性保障不仅为重症医学的专业化发展奠定了基础，更推动了全国范围内重症

医学救治体系的标准化建设。重症医学的学科定位为“功能科室”。任何疾病/

损伤均可引起共同病理生理过程（失调的机体反应）导致器官功能不全，为经典

重症；而任何疾病/损伤本身（如心血管、呼吸系统疾病等）亦可直接导致器官

功能损伤，为直接重症。直接重症和经典重症都是重症范畴，区别在于以直接损

伤为主还是以继发二次损伤为主。这一认知确立了重症医学在多学科协作中的核

心地位。

重症医学的学科建设具有明显的分层与优先级特征。第一层次是“基本重

症”，即目前普遍存在的综合重症监护室（intensivecareunit，ICU）。这一

层次，体现在以重症5个亚专业（血流动力学、体外血流动力的生命+器官支持、

机体反应/镇静镇痛治疗、重症超声、基于院内感染防控的重症感染）为基础，

以经典重症［脓毒症、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssy

ndrome，ARDS）及休克］为主要病种，向专病重症（如重症胰腺炎、心跳骤停心

肺复苏术后等）发展的潜力。第二层次是需要专业化培训的重症亚专科，如偏直

接重症的心脏重症、呼吸重症；具有天然重症属性的神经重症、创伤重症；不同

群体的综合经典重症（如老年重症、儿科重症、妇产重症），以上虽有侧重，但

均在基本重症的认知内。第三层次则是需要紧急提升的重症亚专科，如肿瘤重症、

移植重症、罕见病/免疫病重症等，这一层次的重症具有宿主和反应特色，不仅

反映了临床需求的专业化趋势，更指明了重症医学未来发展的重点方向。随着人

口老龄化进程加速和医疗技术进步，老年重症、肿瘤重症等亚专科的重要性日益

凸显。因此，重症医学体系、重症医学中心的建设，刻不容缓。而这一建设的快

速实现，需要在重症医学体系框架的基础上推进。

理想的重症医学组织建构应包括重症医学中心、重症医学系及各类专科ICU。

该组织建构一方面确立了重症医护的主体地位，另一方面整合了呼吸治疗师、康

复师、血液净化师、体外灌注师、药师、营养师等多学科团队，而各专业科室的

医护作为第二主体，对重症医学起到支撑与共同合作的作用。同时，电子信息技

术与人工智能的加持，使不同的重症单元实现数据共享与决策协同。

二、重症发生发展规律经常具有“五不同”的特点

重症医学的难点之一在于理解初始的疾病/损伤如何演变为危及生命的重症

状态。“五不同”理论［2］为这一过程提供了解释，主要阐述了经典重症发生

发展的趋同性和个体差异性。“五不同”具体指不同的机体，由于不同的先导病

因，导致不同的趋同性重症病因，因为不同的干预，发展为不同的重症表型。

1.不同的机体：指的是由患者的性别、年龄、基础慢性疾病和共病状态构成

的“宿主因素”，这些因素可影响机体对疾病/损伤的反应模式和耐受阈值。例

如，同样程度的肺部感染，在年轻健康个体可能仅表现为局灶性肺炎，而在老年

伴有糖尿病的患者则可能迅速进展为重症肺炎。

2.不同的先导病因：先导病因