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危重症患者CRRT护理操作指引

引言

连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为危重症医学领域重要的生命支持技术，已广泛应用于各类严重疾病导致的急性肾损伤、多器官功能障碍综合征以及电解质紊乱、酸碱失衡等危急重症的救治。其治疗过程的复杂性和患者病情的危重性，对护理工作提出了极高的要求。规范、精细、专业的护理是确保CRRT治疗安全、有效进行的关键环节，直接关系到患者的预后。本指引旨在为从事危重症CRRT护理的同仁提供一套相对系统、实用的操作参考，以期进一步规范护理行为，提升护理质量，保障患者安全。

一、治疗前准备与评估

在启动CRRT治疗前，充分的准备与全面的评估是确保治疗顺利进行的基石。

（一）患者评估

1.病情评估：详细了解患者的原发疾病、当前生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、出入量平衡情况及重要脏器功能状态。特别关注有无出血倾向、凝血功能指标（如PT、APTT、INR、血小板计数）、贫血程度及感染征象。

2.血管通路评估：确认血管通路类型（临时导管或长期导管）、位置（如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）、置管时间。检查导管固定是否稳妥，穿刺点有无渗血、渗液、红肿及分泌物。评估导管通畅情况，通过触摸导管周围有无震颤、听诊有无血管杂音（内瘘时），或回抽血液是否顺畅来判断。

3.凝血功能评估：根据患者的基础疾病、出血风险以及治疗模式，选择合适的抗凝方案。对于高出血风险患者，可能需要采用无抗凝或局部枸橼酸抗凝，此时对凝血功能及离子水平的监测尤为重要。

4.患者教育与心理支持：向患者及家属简要解释CRRT治疗的目的、过程、可能出现的不适及配合要点，减轻其焦虑情绪，争取主动配合。对于意识不清的患者，需与家属充分沟通。

（二）环境与用物准备

1.环境准备：确保治疗区域清洁、安静、光线充足，符合无菌操作要求。调整室温至适宜范围，避免患者受凉。

2.设备准备：检查CRRT机器性能是否完好，电源连接是否正常，各种报警装置是否灵敏。根据治疗模式安装相应的管路系统，确保管路连接正确、紧密，无扭曲、打折。

3.耗材准备：准备并核对滤器、管路、置换液、透析液（如适用）、抗凝剂（如肝素、枸橼酸钠等）、生理盐水、消毒用品、无菌手套、治疗巾、注射器等。所有耗材需检查包装是否完好、有效期是否符合要求。

4.药品准备：除抗凝剂外，根据患者病情准备抢救药品及常用药品，并确保药品标签清晰、在有效期内。

二、CRRT治疗中护理

治疗中的严密监测与精细护理是保证CRRT安全有效运行的核心。

（一）治疗启动与参数设置

1.无菌操作：严格遵守无菌技术操作规程，在连接血管通路与CRRT管路时，需对导管接口进行严格消毒。

2.预冲管路与滤器：按照机器操作规程及产品说明，使用生理盐水对管路和滤器进行充分预冲，排尽管道内的空气，检查有无渗漏。对于高风险患者，可考虑使用肝素盐水预冲（需评估出血风险并记录）。

3.连接患者：确认管路走向正确，遵医嘱设置血流量、置换液/透析液流量、脱水量及速度、抗凝剂剂量等参数。连接患者血管通路时，注意区分动脉端和静脉端，避免接反。

4.启动治疗与监测：启动CRRT机器后，密切观察机器运行情况及患者生命体征变化，倾听有无异常报警，确保各项参数在预设范围内。

（二）持续监测与记录

1.生命体征监测：常规每小时监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。对于病情不稳定者，应根据需要缩短监测间隔时间。特别注意血压变化，警惕血容量波动过大导致的低血压或高血压。

2.机器运行状态监测：密切观察血流量、静脉压、跨膜压、滤器压、置换液/透析液流量、脱水量等参数的变化。注意机器报警信息，及时分析原因并妥善处理。

3.循环通路监测：观察血管通路穿刺点有无渗血、肿胀，导管固定是否牢固。定期检查导管回血是否顺畅，有无血栓形成迹象（如血流量下降、静脉压升高）。

4.抗凝效果监测：根据所采用的抗凝方案进行相应监测。如使用普通肝素抗凝，需监测活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT），维持在目标范围；使用枸橼酸抗凝，需监测滤器后游离钙浓度及全身离子钙浓度，同时关注血气分析结果。

5.液体平衡监测：准确记录每小时出入量，包括置换液/透析液量、超滤液量、尿量、引流量、呕吐量及输入的其他液体量。每班总结出入量，确保达到预期的容量管理目标。

6.实验室指标监测：遵医嘱定期监测血气分析、电解质、肾功能、血常规、凝血功能等，根据结果及时调整治疗方案。

（三）并发症的观察与预防

1.出血：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，穿刺部位、引流管、口腔、鼻腔有无出血，尿液、粪便颜色有无异常。如怀疑出血，应立即通知医生，遵医嘱调整抗凝方案或暂停抗凝，并做好抢救准备。

2.血栓形成：观察滤器有无凝血（