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泌尿内科病例书写标准范例

病历是医疗工作的基石，一份规范、完整、详实的病历不仅是医疗质量的体现，更是临床思维的凝练与法律依据。泌尿内科疾病种类繁多，病情复杂多变，从常见的感染、结石到疑难的肿瘤、慢性肾病，均对病历书写提出了较高要求。本文旨在结合泌尿内科专业特点，阐述病例书写的标准与范例，以期为临床工作者提供参考。

一、病历书写的基本要求

1.客观、真实、准确、完整、及时、规范：这是病历书写的基本原则。所有记录必须基于患者的真实情况和客观检查结果，杜绝主观臆断和虚构。

2.重点突出、条理清晰：泌尿内科疾病常有其特异性表现，如血尿、蛋白尿、尿频尿急尿痛、腰痛、排尿困难等，应围绕这些核心症状展开，同时兼顾全身情况。

3.术语规范、字迹工整（电子病历则要求录入准确、语句通顺）：使用全国自然科学名词审定委员会审定的医学名词，避免使用俗称或不规范缩写。

4.逻辑性强：从主诉、现病史到诊断、鉴别诊断、诊疗计划，应有清晰的逻辑链条。

二、住院病历书写范例与说明

（一）一般项目

*内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

*说明：务必准确无误，特别是联系方式和过敏史（若在一般项目中列出）。病史陈述者若非患者本人，需注明关系及可靠程度，如“患者本人，精神可，对答切题，病史可靠”。

（二）主诉

*定义：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。

*要求：简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。能体现疾病的急性或慢性过程。

*范例：

*间断肉眼血尿伴尿频尿急X天。

*左侧腰腹部疼痛X小时。

*体检发现右肾占位X天。

（三）现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。

*书写要点与范例（以“间断肉眼血尿伴尿频尿急X天”为例）：

1.起病情况与患病时间：X天前患者无明显诱因（或明确诱因如劳累、感冒、饮酒后）出现肉眼血尿，呈洗肉水样（或鲜红色、暗红色，有无血凝块），伴尿频、尿急。每日排尿次数约X次（白天X次，夜尿X次），尿急明显，有尿意即需立即排尿，偶有尿失禁感。

2.主要症状特点：血尿与排尿的关系（全程、初始、终末），有无排尿疼痛、尿道灼热感、腰腹部疼痛（性质、部位、程度、放射痛），有无发热、寒战、恶心呕吐，有无水肿、泡沫尿。上述症状持续（或间断）存在，程度有无加重或缓解。

3.病情发展与演变：如症状出现后有无自行服药（药物名称、剂量、疗效），有无到其他医院就诊，行何种检查（如尿常规、B超等，简述结果），诊断为何病，如何治疗，效果如何。

4.伴随症状：是否伴有发热（体温最高多少，有无规律）、盗汗、消瘦、乏力等。

5.诊治经过：详细记录外院及本院已行的检查结果（如尿常规示：红细胞X+/HP，白细胞X+/HP，蛋白X+；泌尿系B超示：双肾大小形态正常，集合系统未见分离，膀胱壁毛糙等），用药情况（抗生素名称、剂量、用法、疗程）及治疗反应。

6.目前情况：患者目前主要不适，饮食、睡眠、精神、大便、体重变化等一般情况。

（四）既往史

*平素健康状况：良好、一般或较差。

*疾病史：详细询问有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等慢性病史。如有，需记录其诊断时间、治疗情况及目前控制状况。

*范例：“X年诊断为高血压病，最高血压X/XmmHg，平素口服‘XX药物’（如硝苯地平缓释片）Xmg，每日X次，血压控制尚可，波动于X/XmmHg左右。”

*手术史：有无手术史，如“X年因‘XX病’于XX医院行‘XX手术’（如阑尾切除术、胆囊切除术），术后恢复可。”

*外伤史：有无重要脏器外伤史。

*输血史：有无输血史，血型。

*过敏史：有无药物及食物过敏史。如有，需注明过敏原及反应情况。**范例：“否认药物及食物过敏史。”或“对‘青霉素’过敏，表现为皮疹、瘙痒。”

*预防接种史：按国家规定预防接种。

（五）个人史

*出生地及长期居住地：有无地方病或传染病流行区居住史。

*生活习惯：吸烟（年数、支/日，是否已戒及戒烟时间）、饮酒（年数、量/日，种类），有无特殊饮食偏好。

*范例：“有吸烟史X年，约X支/日，已戒烟X年。偶有饮酒，以啤酒为主，约X两/次，每周X次。”

*职业及工作环境：有无粉尘、毒物接触史。

*冶游史：必要时询问，特别是对于怀疑性传播疾病相关的泌尿系感染患者。

（六）婚育史

*婚姻状况：未婚、已婚、离异、丧偶。结婚年龄，配偶健康状况。

*生育史：女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、末次月经时间，有无痛经、闭经史），孕产胎次（孕X产X，流产X次），末次分娩时间。

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