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春节从外省市返回人员新型冠状病毒疫情防控调查表
班组名称：班组负责人：
一、返回人员基本信息
姓名
身份证号
联系电话
家庭地址
交通工具（车）
车牌号
春节之前常住地址
区镇小区（村）楼号
二、节前离冀旅程调查
离冀日期
到达地址
省市县镇（乡）
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区
口是口否
离冀期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品
口是口否
三、到达地区疫情及个人接触情况调查
到达地及你主要居住地(县为单位）是否发生了确诊病例
口是口否
是否接触意思活确诊患者
口是口否
是否接触过医学观察的人员
口是口否
是否接触过从湖北等重点疫区过来的人员
口是口否
除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）
口是口否
一起返乡探亲人员中是否有防疫疑问的人员
口是口否
本人或密切接触者在今日内是否
口是口否
四、回冀返工情况调查
预计春节后返回工地时间
出发
月日
到达
月日
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
回到工地后的居住地
区镇小区（村）楼号
备注：
员工在节日走访或停留过其他地区，请填写到达地（）；
请员工填写本调查表，在启程返工之前用微信或短信形式回复公司：
未如实、全面填写并回复本调查表的不得回工地返工；
请员工本着对本人，同事，公司，社会负责的态度承诺填写信息的真实性，因隐瞒造成任何后果由本人负责；
企业及各部门负责对下属员工填报信息进行指导和督促。
填写表人签名：填表日期：
班组负责人签名：签名日期：
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