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伤害和事故报告

伤害和事故报告表格

表格编号：____________日期：____________

受伤人员信息：

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|序号|姓名|年龄|职务|受伤日期|受伤时间|受伤地点|受伤原因|报告人|

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|受伤人员信息|

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事故描述：

请详细描述受伤人员的伤害情况和事故经过。

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事故调查：

1.事故原因及责任认定：

请描述事故发生的原因，并认定责任主体。

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2.现场状况：

描述事故发生时的现场情况，包括环境、设备、工具等。

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3.目击证人：

若有目击证人，请提供他们的联系信息以进行进一步调查。

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受伤人员的伤害情况：

1.受伤部位：

请具体描述受伤人员的受伤部位。

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2.伤势描述：

请具体描述受伤人员的伤势情况，包括轻伤、重伤或其他。

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3.紧急处理：

请详述对受伤人员采取的紧急处理措施。

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医疗救助：

1.医疗机构信息：

请提供受伤人员就医的医疗机构名称和地址。

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2.医疗费用：

请详细记录受伤人员的医疗费用，并附上相关费用凭证。

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3.医疗证明：

请提供受伤人员的医疗诊断证明和医疗记录。

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事故报告人信息：

报告人姓名：_________________职务：__________________日期：_________________

备注(任何其他信息)：_________________________________________________________

该报告已经核实，并认可其准确性。

审核人姓名：_________________职务：__________________日期：_________________

请确保填写的信息真实、准确。对于任何虚假信息，将依据相关法律法规进行处理。