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生命质量评估
生命质量评估表:
姓名:__________________年龄:__性别:__
体检日期:________________物理评估日期:__________________
一、基本信息:
1.你的身高是多少?
2.你的体重是多少?
3.你的体重指数(BMI)是多少?
4.你是否有慢性疾病(如高血压、糖尿病等)?若有,请列出。
5.你是否有家族病史?若有,请列出。
二、生活方式评估:
1.你每天的睡眠时间是多长?
2.你每周进行有氧运动的次数和时间是多少?
3.你每周进行力量训练的次数和时间是多少?
4.你是否经常吃早餐?若是,请列出早餐类别。
5.你每天的水果蔬菜摄入量是多少?
6.你是否有吸烟或喝酒的习惯?
7.你是否有压力管理措施?若有,请列出。
三、心理健康评估:
1.请你自我评估你的情绪状态(如忧郁、焦虑等),并给出分数(0-10分)。
2.你是否经常感到疲劳或精力不足?
3.你是否有失眠或睡眠质量不佳的问题?
4.你是否有注意力不集中的问题?
5.你是否能够有效应对日常压力和挑战?
四、营养健康评估:
1.请你自我评估你的饮食习惯,并给出分数(0-10分)。
2.你每天的膳食纤维摄入量是多少?
3.你的饮食中是否摄入足够的蛋白质?
4.你每天的饮水量是多少?
5.你是否有特殊膳食要求或禁忌?
6.你是否有饮食过敏或不耐受?
五、身体功能评估:
1.你的血压值是多少?
2.你的血糖值是多少?
3.你的胆固醇水平是多少?
4.你的肺活量是多少?
5.你的心率是多少?
6.你是否有运动限制或身体不适的情况?
六、健康保健评估:
1.你是否定期进行体检和保健检查?
2.你的牙齿健康状况如何?
3.你是否每年进行一次眼部检查?
4.你是否有定期进行乳腺或前列腺检查的习惯?
5.你是否定期检查肝功能和肾功能?
七、生命质量评估总结:
根据以上评估内容,请你根据以下问题给出对自己生命质量的评价:
1.在身体健康方面,你认为自己的生命质量如何?请简述原因。
2.在心理健康方面,你认为自己的生命质量如何?请简述原因。
3.在营养健康方面,你认为自己的生命质量如何?请简述原因。
4.在身体功能方面,你认为自己的生命质量如何?请简述原因。
5.在健康保健方面,你认为自己的生命质量如何?请简述原因。
请把填写完整的表格和你的自我评价发送至指定邮箱,以供评估专家进行生命质量综合评估。
感谢您的参与,我们将保证您的信息保密,仅供评估使用。如果您有任何疑问,请随时联系我们。祝您生活愉快!
注:本评估表旨在了解个体的生命质量现状和指导改善计划,结果仅用于参考,如需准确评估,请咨询专业医生或健康专家。
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